深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表鳳姓宴名呼性別樣電腦酒號點人員夢狀態(tài)蛾□姿在職戒裁□鏡退休初醫(yī)療然證號樓身份鼓證號績戶籍薄狀態(tài)疏□增深撤戶升□萌非深校戶照異地第常住臥地爪異地獨地址陡聯(lián)系策鋼經(jīng)辦它人袋經(jīng)辦愈人電全話驚申請拖情況閣□成首次傻□洽增補(bǔ)載降□狼變更禍申請碼期限雹□紙半饒年半銀□拘一間年摟□涼兩門年戀□視常片年儲異地蝶定點豪醫(yī)療墨機(jī)構(gòu)坑定點穿醫(yī)療灰機(jī)構(gòu)泄名稱悄(魚蓋章學(xué))燙：待醫(yī)院寺或相伐當(dāng)?shù)刃嗉墸簱砺?lián)系稍辦：稼地址嚼：纖定點英醫(yī)療璃機(jī)構(gòu)蛛名稱瀉(蓋仔章)滑：鍋醫(yī)院透或相沖當(dāng)?shù)热辜墸恒Q聯(lián)系繩項：哭地址敵：忘定點槳醫(yī)療匆機(jī)構(gòu)醉名稱必(蓋品章)膜：第一第一聯(lián)：社保機(jī)構(gòu)留存秩醫(yī)院怨或相紫當(dāng)?shù)葍x級：浩聯(lián)系街仰：講地址牢：污異由地社婆會（伏醫(yī)療施）保礙險經(jīng)繳辦機(jī)疊構(gòu)意環(huán)見:賴上爪述址__若__協(xié)_溪家醫(yī)胞院為除本地圖醫(yī)療棒保險鹿定親點醫(yī)勞療機(jī)筋構(gòu)。擔(dān)(毯蓋章好)仆年袋月劑千日鼓在職揚人員債的參抵保單閣位意元見：騎（蓋沫章）辛越木毫喜葉淘息勸年同月久味日僅深圳肝市社鏡保機(jī)稿構(gòu)審帝核意酷見:浴紅（戶蓋章椒）吐年敗月叔回日倉須知量：1檔、此狀表一守式三慮份，詠市社御保機(jī)維構(gòu)、貌參保獄個人浸、參刑保單收位各啦執(zhí)一悲份。戚2拜、此健表須家與本爸人社俱會保跪障卡勒、身割份證程（正攜反面離）復(fù)岸印件虧一同寧提交脹，市浸社保吩機(jī)構(gòu)嚷審核躺備漿案之旺日起豆生效耕。略3、包異地年醫(yī)療步費用乞報銷穗規(guī)定欄，請鐮查閱廚《常嶺住異傷地就犯醫(yī)須騰知》在。填4、籍深圳富市社巾會保竿險基閣金管筆理局旁咨詢臉炭：9匆68乎88流總網(wǎng)抄址：斷ht騾tp右:/付/w雪ww喝.s蟻zs游i.瞇go控v.蛋cn深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表齒姓楚名肆性別準(zhǔn)電腦域號冶人員殘狀態(tài)臉□警在職幅樓□飄退休險醫(yī)療彈證號斤身份瘦證號先戶籍傍狀態(tài)圖□槍深戶體□吸非深誕戶怨異地閣常住腥地峽異地勉地址你聯(lián)系米概經(jīng)辦捧人滴經(jīng)辦般人電惰話辰申請軟情況汁□宋首次輩換□膏增補(bǔ)飯雞□忽變更慰申請屠期限喊□踏半圾年休黎□藏一美年顧緩□建兩填年桑雖□域常們年趨異地暈定點執(zhí)醫(yī)療權(quán)機(jī)構(gòu)粥定點限醫(yī)療鎖機(jī)構(gòu)桃名稱稱(蓋西章)愈：神醫(yī)院掉或相貢當(dāng)?shù)仍缂墸涸铰?lián)系廈滅：視地址突：屯定點辮醫(yī)療挺機(jī)構(gòu)蠻名稱格(蓋瞇章)賭：李醫(yī)院凍或相嶺當(dāng)?shù)扰录墸航陈?lián)系揀并：宅地址銳：陶定點句醫(yī)療胃機(jī)構(gòu)愧名稱碰(蓋嘴章)合：第二聯(lián)：參保人留存第二聯(lián)：參保人留存皺醫(yī)院凍或相口當(dāng)?shù)确约墸簤β?lián)系雕摧：狐地址旬：包異溪地社培會（初醫(yī)療子）?；秒U經(jīng)警辦機(jī)津構(gòu)意獲見:譜上晨述源__筑__障_昌家醫(yī)盟院為申本地然醫(yī)療窄保險諷定炮點醫(yī)抗療機(jī)婦構(gòu)。杯(牙蓋章啄)動年味月行懲日朝在職恩人員褲的參匯保單蕩位意奏見：當(dāng)（蓋照章）凍望摩溝睬旨漁此除年帶月奇心日斃深圳跪市社牲保機(jī)忠構(gòu)審下核意健見:牛替糖襖疫昨描（比蓋章汽）孔年非月陜趨日號須知幅：1笨、此昨表一況式三舅份，曾市社扇保機(jī)膛構(gòu)、膏參保叛個人少、參羊保單樸位各漏執(zhí)一父份。封纏積法2、弟此表啄須與袋本人訓(xùn)社會獄保障蛋卡、建身份超證（底正反適面）甜復(fù)印擺件一米同提領(lǐng)交，些市社渠保機(jī)甚構(gòu)審筑核備嘉案之壘日起溫生效額。菌怪兄蓄3、范異地魔醫(yī)療捷費用揀報銷櫻規(guī)定煌，請清查閱黑《常三住異炒地就吐醫(yī)須南知》鮮。蛇水裂驕4、幕深圳驗市社僻會保底險基付金管栽理局刻咨詢釘筋：9敞68璃88思憑網(wǎng)旨址：字ht納tp字:/鹽/w合ww船.s朱zs形i.獄go彈v.脊cn深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表扁姓醉名逆性別深電腦秋號占人員范狀態(tài)鏡□餡在職惹匙□分退休鵝醫(yī)療焰證號險身份重證號熱戶籍鴿狀態(tài)賄□亮深戶馳□煮非深愉戶蚊異地粥常住掏地賞異地堅地址轉(zhuǎn)聯(lián)系濕瘦經(jīng)辦逐人醫(yī)經(jīng)辦禁人電厭話窄申請斑情況調(diào)□貴首次出淘□湖增補(bǔ)同愛□理變更每申請原期限悶□仔半嚇年烤褲□滴一奏年俊皂□槽兩避年頁場□點常樣年批異地昆定點并醫(yī)療喊機(jī)構(gòu)聰定點父醫(yī)療腰機(jī)構(gòu)貓名稱捆(蓋額章)謠：泄醫(yī)院欄或相演當(dāng)?shù)炔思墸横樎?lián)系子機(jī)：涂地址奔：固定點碗醫(yī)療壁機(jī)構(gòu)缺名稱找(蓋距章)勢：屯醫(yī)院儲或相猴當(dāng)?shù)任辜墸和寺?lián)系斗響：逮地址濁：更定點望醫(yī)療門機(jī)構(gòu)溝名稱滲(蓋鑒章)災(zāi)：第三聯(lián)：參保單位留存第三聯(lián)：參保單位留存拉醫(yī)院何或相中當(dāng)?shù)日碳墸葫Z聯(lián)系友斤：京地址饞：造異贊地社篩會（哲醫(yī)療塵）保敘險經(jīng)靠辦機(jī)型構(gòu)意蜓見:唐上認(rèn)述敘__嚇__游_煙家醫(yī)管院為昏本地座醫(yī)療殃保險義定丙點醫(yī)福療機(jī)搜構(gòu)?；?眨蓋章格)責(zé)年憲月斜都日借在職掩人員脊的參鐮保單己位意援見：伙（蓋濕章）呈預(yù)搜心袋秧不配端年健月?lián)茤|日喊深圳渠市社像保機(jī)描構(gòu)審餐核意爬見:臺蠢補(bǔ)紹代三習(xí)（切蓋章側(cè)）棉年依月且愈日奸須知錢：1閃、此小表一倉式三納份，慘市社凈保機(jī)彼構(gòu)、痕參保禾個人母、參見保單濫位各蜓執(zhí)一鄉(xiāng)份。賣貢而暈2、椅此表爽須與兄本人騾社會吳保障金卡、槍身份顏證（袋正反顧面）攀復(fù)印走件一奧同提漆交，情市社紋保機(jī)化構(gòu)審飾核備凱案之舌日起原生效搞。趙殿核她3、隙異地愛醫(yī)