危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二教學(xué)內(nèi)容概述1腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理34第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二教學(xué)要求：掌握（）：1.相關(guān)概念：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持2.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的及原則3.腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑及輸注方式熟悉（）：1.危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝變化特點(diǎn)2.營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估3.腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二教學(xué)要求：了解（）：

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法

第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二第一節(jié)概述危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的2營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估3危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則4第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重癥患者的代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂BEE、REE第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的1

2

3供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估包括：第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法人體測(cè)量：體重、皮褶厚度、上臂圍生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：①蛋白質(zhì)測(cè)定（血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測(cè)定）②免疫測(cè)定（總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白測(cè)定、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)）綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估能量需要評(píng)估(kcal)BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：BEE*AF*IF*TFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動(dòng)系數(shù)，IF為應(yīng)激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)蛋白質(zhì)需要量評(píng)估氮平衡（g/d）:攝入氮-（尿氮量+3）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負(fù)氮平衡第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則其他選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)控制應(yīng)激性高血糖選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持途徑合理的能量供給第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二2023/6/812監(jiān)測(cè)血糖血糖正常者監(jiān)測(cè)血糖1次/天使用胰島素患者prn急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L.危重癥患者血糖控制目標(biāo)：7.8-10.0mmol/h（八九不離十）。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑2腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理3第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥適用患者類(lèi)型1.胃腸道功能障礙的重癥患者2.由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道的重癥患者3.存在有尚未控制的腹部情況者

如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二禁忌患者類(lèi)型1.早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重2.的水電解質(zhì)與酸堿失衡3.嚴(yán)重肝功能衰竭4.急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥5.嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理置管操作引起空氣栓塞電解質(zhì)紊亂機(jī)械并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞低血糖高血糖最常見(jiàn)、最嚴(yán)重第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二機(jī)械性并發(fā)癥處理熟練掌握操作技術(shù)流程與規(guī)范，操作輕柔，減少損傷輸注過(guò)程中及時(shí)調(diào)節(jié)變慢的速度，輸注結(jié)束根據(jù)患者情況用生理鹽水或肝素溶液進(jìn)行正壓封管置管時(shí)讓患者頭低位，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，清醒患者囑其屏氣；輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視；嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理；拔管速度不宜過(guò)快，拔管后密切觀察第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二感染性并發(fā)癥處理正確選擇適宜的導(dǎo)管（首選隧道形管道或PICC導(dǎo)管）選好導(dǎo)管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈）置管過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)（最有效的手段）導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)（無(wú)菌透明、透氣性好的貼膜，無(wú)菌紗布）導(dǎo)管連接部位保護(hù)（肝素帽，局部消毒）第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二代謝性并發(fā)癥處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理4第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二EN的淵源早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念：“進(jìn)入ICU24—48h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)EN禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。

及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正推薦意見(jiàn)：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二禁忌癥嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑：鼻胃管、鼻空腸置管、皮內(nèi)鏡下胃造瘺、皮內(nèi)鏡下空腸造瘺第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二2023/6/826

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑口服第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理機(jī)械性并發(fā)癥

包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無(wú)堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二感染性并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸，避免吸入性肺炎體位——進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開(kāi)始。預(yù)防：稀釋—在開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開(kāi)始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開(kāi)始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。第三十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂

-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測(cè)，由小劑量開(kāi)