血栓性血小板減少性紫癜Yao第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一簡介TTP是一種彌散性血栓性微血管病，臨床上以典型的“三聯(lián)征”為多見。三聯(lián)征五聯(lián)征血小板減少微血管病性溶血性貧血多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征腎損害發(fā)熱第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一學(xué)習(xí)目的起病急驟，病情兇險,屬于急危重癥；不及時治療，病死率達(dá)90％；臨床上易延誤診治的疾病，需提高對該病的認(rèn)識。第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一流行病學(xué)罕見，發(fā)病率2-8/百萬；育齡期中年女性多見。第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一TTP首次報道

病例：女性，16歲，乏力、面色蒼白、紫癜和偏癱等癥狀，14天后因心臟衰竭死亡。

病理活檢：全身多處器官（包括腎臟）終末微動脈和毛細(xì)血管透明血栓形成。

-----1924年，Moschcowitz。第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)制中心問題：血管內(nèi)皮損傷von

WillbrandFactor（血管性血友病因子，vWF）異常vWF裂解蛋白酶（vWF-CP，ADAMDTS13）缺乏及活性缺陷。第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一vWF由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，功能：1.Ⅷ因子載體2.介導(dǎo)致血小板聚集。在血漿中以大分子多聚體（UL-vWF）形式存在。小分子vWF不導(dǎo)致血小板在正常血管的粘附和聚集。大分子vWF與血小板膜表面的vWF受體具有更高的結(jié)合能力，介導(dǎo)血小板的粘附與聚集，形成微血栓。生理情況下，UL-vWF受到不同程度的蛋白水解，其中最重要的酶是vWF-裂解蛋白酶（ADAMDTS13）。第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)制中心問題：血管內(nèi)皮損傷von

WillbrandFactor（血管性血友病因子，vWF）異常vWF裂解蛋白酶（vWF-CP，ADAMDTS13）缺乏及活性缺陷。第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一ADAMDTS13凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金屬蛋白酶家族新成員（adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospodintype1motif，ADAMTS13）。一種鋅和鈣依賴性蛋白酶，基因位于9q34，主要由肝臟產(chǎn)生?？梢越Y(jié)合在內(nèi)皮細(xì)胞表面，主要功能是裂解UL-vWF。第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一TTP發(fā)病機(jī)制及分類遺傳性：ADAMDTS13基因突變—酶活性降低或缺乏，常在感染、應(yīng)激、妊娠等誘發(fā)因素作用下發(fā)病。獲得性：

特發(fā)性：體內(nèi)存在抗ADAMDTS13自身

抗體（抑制物）–

酶活性降

低—主要的臨床類型。繼發(fā)性：因感染、腫瘤、自身免疫性疾

病、造血干細(xì)胞移植等因素誘

發(fā)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后不佳。第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一基本病理改變小血管中廣泛透明血栓形成----一系列病理改變

及臨床表現(xiàn)主要為血小板組成，含有vWF及極少量的纖維蛋白原、纖維蛋白。第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一微血管栓塞

第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一病理改變---臨床表現(xiàn)微血栓形成---血小板消耗性減少---繼發(fā)出血微血栓形成---微血管狹窄a.影響紅細(xì)胞順利通過---紅細(xì)胞變形、損傷、破碎—微血管病性溶血性貧血

b.影響血液供應(yīng)---受累組織器官功能障礙、損害----CNS異常、腎損害第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一多臟器微血栓形成

第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一TTP臨床表現(xiàn)1.血小板減少（100％）：出血-皮膚、黏膜為主，重者內(nèi)臟/顱內(nèi)；2.微血管病性溶血性貧血（100％）：乏力、蒼白，可伴黃疸，肝脾大；3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（多變性、發(fā)作性）（63％）：頭痛、意識障礙、譫妄、失語、視力障礙、驚厥、偏癱、局灶性感覺及運(yùn)動障礙；4.腎損害（67％）：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高，重者急性腎功能不全。5.發(fā)熱（24％）：低中等程度發(fā)熱。

第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查血常規(guī)：血小板計數(shù)顯著血紅蛋白（正細(xì)胞正色素性貧血）

外周血涂片：見異形紅細(xì)胞及碎片（＞1％）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)骨髓象：代償性增生，以紅系為主，粒/紅比值下降；巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，可伴成熟障礙。第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查血液生化檢查：1.溶血表現(xiàn)：游離血紅蛋白膽紅素、結(jié)合膽紅素結(jié)合珠蛋白下降2.臟器受累表現(xiàn)：乳酸脫氫酶（LDH）血肌酐、尿素氮心肌酶第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查凝血功能：APTT、PT、纖維蛋白原多正常；偶有纖維蛋白降解產(chǎn)物輕度升高。Coombs試驗(yàn)（-）尿常規(guī)：

尿膽原陽性；血尿、蛋白尿、管型尿。頭CT/MRI、心電圖、心彩、胸腹骨盆CT肝炎病毒學(xué)、HIV篩查、甲功、抗體檢測、腫瘤標(biāo)志物、早孕排查第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查ADAMTS13活性及抑制物檢測：遺傳性TTP：ADAMTS13活性缺乏（＜5％）特發(fā)性TTP：活性缺乏+抑制物陽性繼發(fā)性TTP：活性無明顯變化基因檢測第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一結(jié)果解讀ADAMTS13活性＜5％±ADAMTS13抑制物陽性---確診TTP（與HUS進(jìn)行鑒別診斷的特異性達(dá)90％）；ADAMTS13活性＞5％，＜40％，可見于多種非TTP疾病，ieITP、尿毒癥等。第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一診斷要點(diǎn)1.具備TTP臨床表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、血小板計數(shù)顯著降低；外周血涂片紅細(xì)胞碎片增高；血清游離血紅蛋白升高，乳酸脫氫酶升高；凝血功能正常；Coombs試驗(yàn)陰性。3.血漿ADAMTS13活性顯著降低/ADAMTS13抑制物檢出（部分患者正常）。4.排除：HUS、DIC、HELLP綜合征、Evans綜合征等疾病。2012年血栓性血小板減少性紫癜中國專家共識第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一TTP治療罕見，目前尚未形成統(tǒng)一；依據(jù)：2012年中國TTP專家共識2013年英國血液學(xué)雜志—血栓性微血管病診治指南第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一治療原則兇險、病死率高---早診斷、早治療1.根據(jù)其病理基礎(chǔ)，首選血漿置換，去除ADAMTS13抗體，清除大分子vWF，危急時輸新鮮冰凍血漿及藥物治療。2.謹(jǐn)慎輸注血小板，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血時才考慮使用。第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一血漿置換血漿置換前，病死率90％；血漿置換后，死亡率降至15-30％；首選治療方法；注意液體量平衡；腎功能衰竭者，可聯(lián)合血液透析治療。第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一血漿置換推薦血漿置換量：全部血容量的1.0-1.5倍，應(yīng)用新鮮冰凍血漿，約2000ml/次（40-60ml/kg），每日1-2次。直至癥狀緩解，PLT及LDH恢復(fù)正?！饾u延長置換間隔（逐漸停止）；暫無條件行血漿置換，可輸新鮮冰凍血漿（20-40ml/kg*d）；治療有效者，血小板計數(shù)升高、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善，LDH水平降低；繼發(fā)性TTP血漿置換常無效，治療原發(fā)病為主。第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一免疫抑制劑治療糖皮質(zhì)激素

甲潑尼龍200mg/天靜脈輸注3-5天，后過渡為潑尼松1mg/kg*d，病情緩解后逐漸減量至停用。長春新堿

減少自身抗體產(chǎn)生—伴抑制物的特發(fā)性TTP。第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一免疫抑制治療：抗CD20單抗利妥昔單抗（美羅華）推薦劑量：每周375mg/m2，連續(xù)應(yīng)用四周；主要針對復(fù)發(fā)難治TTP，清除體內(nèi)ADAMTS13抑制物/自身抗體，

減少復(fù)發(fā)。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一靜脈用人免疫球蛋白

提取于健康人血漿；適于血漿置換無效或多次復(fù)發(fā)者；400mg/kg*d，連用五天；第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一脾切除脾是人體重要的免疫器官；是自身抗體產(chǎn)生的場所；復(fù)發(fā)/難治病例可考慮切除脾臟；一個回顧性分析中，33例難治/復(fù)發(fā)性TTP進(jìn)行了脾臟切除，其10年無復(fù)發(fā)生存率為70％。第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一對癥治療貧血---輸紅細(xì)胞，根據(jù)需要（尤其心臟受損）；抗血小板---阿司匹林75mg/dpo

（PLT＞50*109/L）；補(bǔ)充葉酸---5mg/dpo；預(yù)防血栓---低分子肝素

（PLT＞50*109/L）；除非危及生命的出血，否則不予輸血小板；第四十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后血漿置換以前，病死率90％；即使實(shí)行血漿置換，報道的死亡率仍15-30％。復(fù)發(fā)：完全緩解30d后再發(fā)生TTP臨床表現(xiàn)。約30％，多于1年內(nèi)發(fā)生，隨著時間的推移，復(fù)發(fā)率降低。復(fù)發(fā)性TTP死亡率明顯低于初發(fā)者。妊娠是否會引起病情復(fù)發(fā)，是值得關(guān)注的問題。臨床研究證實(shí)，大部分妊娠是安全的。第四十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一我院首例TTP王某某，男，39歲1994.9.10入院主訴：乏力、頭暈、黃疸、皮膚瘀斑12天輔助檢查：Hb74g/LPLT7*109/LRct升高外周血見有核紅細(xì)胞