運(yùn)用PDCA循環(huán)降低平均住院日的管理實踐江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院陳吉祥田強(qiáng)寶電話箱：jdfyywc@126.com【摘要】：背景:平均住院日是一項全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院運(yùn)營績效等多方面狀況的綜合性指標(biāo)，也是提高醫(yī)院績效管理水平的重要手段和措施。目的:通過分析某院平均住院日的影響因素,找出主要影響因素，采取相應(yīng)干預(yù)措施,進(jìn)而提高整個醫(yī)院的管理水平,降低平均住院日和術(shù)前平均住院日,提高手術(shù)科室、醫(yī)技科室、麻醉科的工作效率,提高醫(yī)院整體工作效率。方法:通過PDCA循環(huán)，計劃分析某院平均住院日影響因素，制訂并實施針對性干預(yù)措施，總結(jié)干預(yù)措施的結(jié)果，對結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗，并對于質(zhì)量循環(huán)中發(fā)現(xiàn)的問題，提出幾點(diǎn)思考。結(jié)果:研究結(jié)果包括醫(yī)院影響平均住院日的主要因素、干預(yù)措施和平均住院日干預(yù)前后的比較。通過實施各項干預(yù)措施,某院2014年平均住院日、術(shù)前平均住院日均有所縮短,并有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:平均住院日受到諸多因素的影響,是一個評估醫(yī)院工作效率的敏感指標(biāo),其影響因素可分為可控制因素和不可控制因素?？煽刂埔蛩赜?醫(yī)療管理制度的完善與落實、醫(yī)護(hù)人員的意識和行為規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)患溝通等。對可控因素加以干預(yù)，適當(dāng)降低平均住院日有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提高醫(yī)院管理效能?！娟P(guān)鍵詞】：平均住院日PDCA循環(huán)

日間手術(shù)平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一,也是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)。提高醫(yī)院運(yùn)營效率、加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)能力，是化解有限的醫(yī)療資源與陡升的患者需求這一矛盾的良劑[1]。2012年，伴隨著《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》出臺，平均住院在醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)群中扮演著重要角色，其指標(biāo)也越加嚴(yán)格。按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級醫(yī)院的平均住院日應(yīng)≤12天，二級醫(yī)院≤10天。我院從2013年起，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，分析影響平均住院日的重點(diǎn)可控因素，擬定干預(yù)措施、制定計劃，多管齊下,經(jīng)過多輪次“計劃—實施—檢查—改進(jìn)”的PDCA循環(huán)，進(jìn)而降低平均住院日和術(shù)前平均住院日,提高整個醫(yī)院的管理水平,提高手術(shù)科室、醫(yī)技科室、麻醉科的工作效率,提高醫(yī)院整體工作效率。一、P(plan計劃)分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題。通過查詢2010年-2013年醫(yī)院統(tǒng)計信息我們發(fā)現(xiàn)，近幾年我院平均住院日分別為2010年11.8天，2011年11.8天，2012年10.7天，排名前五位的臨床科室為：康復(fù)理療科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、老年病科和中醫(yī)內(nèi)科。部分臨床科室平均住院日長，床位周轉(zhuǎn)效率不高，一些應(yīng)當(dāng)結(jié)束治療出院的患者因種種原因而長期占床，導(dǎo)致一些患者因缺少空床而耽擱治療，造成不必要的醫(yī)療隱患和醫(yī)療糾紛。平均住院日科室排名排名2010年2011年2012年2013上半年1康復(fù)理療科中醫(yī)內(nèi)科神經(jīng)外科康復(fù)理療科2重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科康復(fù)理療科重癥醫(yī)學(xué)科3老年病科康復(fù)理療科重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)外科4神經(jīng)外科老年病科老年病科老年病科5中醫(yī)內(nèi)科神經(jīng)外科中醫(yī)內(nèi)科燒傷科二、影響醫(yī)院平均住院日的因素分析進(jìn)一步完善診療規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量管理，落實好各項醫(yī)療核心制度，積極開展臨床路徑、單病種管理等現(xiàn)代管理技術(shù)，積極引進(jìn)和開展診療新技術(shù)、新項目，不斷提高病區(qū)的診療質(zhì)量和工作效率，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。4．提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變護(hù)理人員服務(wù)觀念，提高主動服務(wù)意識，確?！耙圆∪藶橹行摹钡拇胧┞涞綄嵦?。醫(yī)院加強(qiáng)護(hù)士三基培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)和技術(shù)水平，確保護(hù)理安全。加強(qiáng)病情觀察和健康教育，保證病人得到高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減少醫(yī)院感染和并發(fā)癥發(fā)生。(三)針對輔檢科室因素1．改善醫(yī)技服務(wù)流程，購進(jìn)PET-CT，加強(qiáng)儀器設(shè)備的管理與維修，提高其使用率與完好率。2．充分挖掘醫(yī)技科室內(nèi)部的潛力，提高輔助診斷的時效性。明確輔助科室發(fā)報告時限，大型檢查節(jié)假日正常上班，采取激勵政策，通過科學(xué)、合理的收入分配機(jī)制，提高休息日加班補(bǔ)貼。3．執(zhí)行檢驗、檢查結(jié)果互認(rèn)制度，減少不必要的重復(fù)檢查。(四)針對社會影響因素醫(yī)院與集團(tuán)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展廣泛合作，創(chuàng)建康復(fù)聯(lián)合病房，理順雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。針對平均住院日難以控制的重點(diǎn)科室，其收治的住院病人多為慢性病或危重患者，受其基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)能力等因素影響，要降低平均住院日相對比較困難。還有部分涉及糾紛、司法、保險等可以向?qū)Ψ剿髻r住院費(fèi)用的住院病人，病人出于個人目的而小病大養(yǎng)、痊愈后不愿意出院或拒不辦理出院手續(xù)等。對于這部分病人一方面醫(yī)院通過創(chuàng)建康復(fù)聯(lián)合病房，下轉(zhuǎn)康復(fù)期病人到合作的相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一方面通過加強(qiáng)宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確就醫(yī)意識，適當(dāng)?shù)臅r候，通過公安、司法途徑加以解決。(五)針對統(tǒng)計因素針對統(tǒng)計報表中個別住院日超過1年的病人，若將其住院日納入科室平均數(shù)，則不能真正反映科室平均住院日。所以，對這些病人加以剔除，并采取積極措施加以處置。四、C(check檢查)整改、評估效果2013年以來，醫(yī)院針對平均住院日影響因素的措施執(zhí)行，通過“計劃—實施—檢查—改進(jìn)”的PDCA循環(huán)的管理模式，對干預(yù)措施不斷改進(jìn)，制訂新的改進(jìn)措施，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，使得平均住院時間呈逐年下降趨勢，重點(diǎn)科室平均住院日下降尤為明顯，分析后得到成功經(jīng)驗：（1）充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性是動力。醫(yī)院成立以一把手為組長的降低平均住院日領(lǐng)導(dǎo)小組，職能科室負(fù)責(zé)人和臨床科室主任積極參與到縮平工作中，醫(yī)院績效管理小組每月對縮平工作績效專項考核，廣大醫(yī)務(wù)工作者普遍有了降低平均住院日的意識。（2）創(chuàng)新管理思路是有效手段。醫(yī)院通過大力推廣臨床路徑工作，實行日間病房、日間手術(shù)，創(chuàng)建康復(fù)聯(lián)合病房，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上加快了床位周轉(zhuǎn)，減輕了患者負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療質(zhì)量。（3）推行預(yù)約診療，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)是基礎(chǔ)。醫(yī)院優(yōu)化完善了患者入院、出院、轉(zhuǎn)院流程，輔助科室發(fā)報告時間也明顯縮短，進(jìn)而縮短了確診時間，減少了一些不必要環(huán)節(jié)的等待時間。（4）推進(jìn)分級診療，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診是趨勢。對于一些非醫(yī)學(xué)相關(guān)因素而長期占床的患者，醫(yī)院采取積極措施為其尋找出路。（5）提升醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量是根本。推廣微創(chuàng)手術(shù)、傷口粘合處理等醫(yī)療技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及操作規(guī)程，督促核心制度落實，保障醫(yī)療安全，減少手術(shù)并發(fā)癥及院內(nèi)感染情況發(fā)生。五、A(act改進(jìn))關(guān)于平均住院日與保障醫(yī)療質(zhì)量、安全的思考總之，平均住院日管理是為數(shù)不多的能把系統(tǒng)內(nèi)所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)融合于一個體系之中的管理控制方法之一[3]。醫(yī)療質(zhì)量管理是降低平均住院日的基礎(chǔ)，降低平均住院日應(yīng)該在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下力求“合理”、“可行”。降低平均住院日只是手段，目的在于充分利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的綜合效應(yīng)，使醫(yī)院朝著“質(zhì)量”、“效率”和“效益”的方向發(fā)展。降低平均住院日尚有許多不可控的影響因素，諸如醫(yī)療政策限制、社會老齡化、病種復(fù)雜性等因素[3]，使我們在降低平均住院日的過程中面臨這樣或那樣的矛盾和困惑?，F(xiàn)在有些科室為了單純地追求效率目標(biāo)，而主動降低收治患者的難度，或是放寬對于醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，有可能造成醫(yī)療安全隱患。對于一所三級甲等醫(yī)院來說，功能定位及服務(wù)對象使其不可能去盲目地降低平均住院日，其所要對應(yīng)的是疑難雜癥和危重病人，用高新尖技術(shù)給患者解除病痛。因此，我們所追尋的是建立在醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上的醫(yī)院效能最大化，在提高經(jīng)濟(jì)效益的同時更要關(guān)注社會效益。更進(jìn)一步，如何科學(xué)制定平均住院日指標(biāo)，才能消除潛在的醫(yī)療安全隱患？對此，中國醫(yī)院協(xié)會評價與評估部主任王吉善有著更為深入的思考：“在大數(shù)據(jù)時代的影響下，通過對醫(yī)院的綜合分析，我們是否應(yīng)對平均住院日有一些新認(rèn)識？在醫(yī)院的運(yùn)營數(shù)據(jù)中，如果有一年出現(xiàn)平均住院日下降異常迅速，就需要密切關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量了[4]?！币虼藛我坏膮⒖计骄≡喝盏南陆?，并不能直接說明醫(yī)療效率真正有所提高。在此王吉善特別強(qiáng)調(diào)了CMI值（醫(yī)療技術(shù)難度指數(shù)）和當(dāng)天再住院率在醫(yī)療質(zhì)量管理中的檢測價值[4]。這些也是我們今后醫(yī)院管理者要進(jìn)行深入思考的問題了?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】：[1]劉寶清.影響平均住院日的主要因素[J].中國病案,2010,11(12):56[2]單桂梅,劉榮珍;HY