新生兒黃疸講課第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒黃疸2008年和以血總膽紅素≥小時(shí)血清總膽紅素值第95百分位數(shù)作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。膽紅素超過一定的限度可以成為病理性高膽紅素血癥,可致膽紅素腦病。還可以造成聽力喪失、智力障礙和微小腦功能失常。并且膽紅素的神經(jīng)毒性可輕微到臨床上難以發(fā)覺,但與發(fā)生智商損害有關(guān)聯(lián)。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒黃疸--膽紅素膽紅素在血漿中以單價(jià)陰離子(B-)、二價(jià)陰離子(B2-)、膽紅素酸鹽(BH-)存在,只有B-可通過血腦屏障。在高熱、高滲、高碳酸血癥及低氧血癥情況下,血腦屏障受損,B2-與白蛋白連結(jié)的復(fù)合物都可進(jìn)入腦組織,對神經(jīng)細(xì)胞的毒性是從聚集、結(jié)合、沉積三個(gè)步驟漸次發(fā)生的。前兩個(gè)步驟損傷是可逆的,臨床可不出現(xiàn)癥狀。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六一、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)產(chǎn)生：成人3.8mg/kg.d，新生兒8.5

mg/kg.d，紅細(xì)胞量多，壽命短清除:（1）肝細(xì)胞攝取能力（2）葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性（3）肝腸循環(huán)第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六二、生理性黃疸

1.時(shí)間：2～3天出現(xiàn)，5～7天高峰

2周消退，早產(chǎn)兒3～4周

2.膽紅素值：足月兒<12mg/dl(250mol/L)

早產(chǎn)兒

3.結(jié)合膽紅素：<1.5mg/dl（25.6mol/L)4.一般情況好第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六4天足月新生兒,明顯皮膚黃疸,一般情況良好第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六三、病理性黃疸1.時(shí)間：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸2.膽紅素值：足月兒>12.9mg/dl(220mol/L)

早產(chǎn)兒>15mg/dl？(255mol/L有爭議)3.結(jié)合膽紅素>1.5mg/dl（25.6mol/L)4.血清膽紅素每天上升>5mg/dl（85.5mol/L))5.黃疸延遲（足月兒>2周，早產(chǎn)兒>3周）或黃疸反復(fù)出現(xiàn)第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六病理性黃疸病因

1.膽紅素產(chǎn)生過多：溶血病、感染、RBC增癥、頭顱血腫

2.葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足：早產(chǎn)、甲減、先天性疾病

3.腸肝循環(huán)增加：母乳性，胎糞延遲排出或便秘

4.排泄障礙：肝炎，代謝病，膽道畸形第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六母乳性黃疸機(jī)制不清：可能和初乳中B葡萄糖醛酸酶高,母乳量少,腸蠕動差,肝腸循環(huán)增加所致。純母乳喂養(yǎng)，未結(jié)合膽紅素升高暫停母乳黃疸可減輕，對中、重度者停止母乳喂養(yǎng)3～5d,膽紅素可下降50%。除外其它病理性因素黃疸程度從輕度至中度為主，重度少見，以間接膽紅素升高為主，患兒一般情況較好，生長發(fā)育正常、肝功能正常，但也有報(bào)道母乳性黃疸可致腦損傷的黃疸太高要治療，黃疸消退后可繼續(xù)母奶喂養(yǎng)第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六母乳性黃疸母乳性黃疸分早發(fā)型與遲發(fā)型早發(fā)型遲發(fā)型黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后3-4天生后6-8天黃疸高峰時(shí)間生后5-7天生后2-3周黃疸消退時(shí)間生后6-12周4、診斷：缺乏實(shí)驗(yàn)室檢測手段，為排他性診斷第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六母乳性黃疸--治療早發(fā)型母乳性黃疸預(yù)防和處理:a.鼓勵(lì)頻繁喂奶,避免添加糖水,喂奶最好在每日10次以上。b.監(jiān)測膽紅素濃度。c.血清膽紅素達(dá)到光療指征時(shí)可光療。晚發(fā)型母乳性黃疸血清膽紅素<257μmol/L不需停哺乳。>257μmol/L暫停母乳3天,在停母乳期間,母親需定時(shí)吸奶。>342μmol/L時(shí)應(yīng)加光療,一般不需要用白蛋白或血漿治療。第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒溶血病

hemolyticdiseaseofthenewborn

發(fā)生于胎兒期和新生兒期1.1.Rh血型不合溶血病

2.ABO血型不合溶血病

第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六Rh血型不合溶血病母親：RhD(－)胎兒：RhD(＋)

RhE(－)RhE(＋)

RhC(－)RhC(＋)

Rh陽性母親可發(fā)生（Rh陽性：D抗原，DD或Dd；Rh陰性：dd）第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六ABO血型不合溶血病母親:O型胎兒:A或B型最多見的新生兒溶血病，但臨床癥狀較Rh溶血病輕第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒溶血病2、臨床表現(xiàn)：胎兒水腫黃疸貧血肝脾腫大核黃疸膽汁瘀積第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒黃疸及溶血病的治療一、光療（phototherapy）以血總膽紅素≥小時(shí)血清總膽紅素值第95百分位數(shù)作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),新生兒高膽紅素血癥適用于≥第95百分位數(shù)的小時(shí)膽紅素值。

1.指征：2004年美國兒科學(xué)會新指南主張依據(jù)患兒胎齡、健康狀況、危險(xiǎn)因素分為高危、中危、低危3種,并分別繪制了光療干預(yù)和換血治療的曲線。對高危兒均給予預(yù)防性光療。

2.光源：藍(lán)光，波長450～460nm

3.機(jī)理：未結(jié)合膽紅素Z型（脂溶性）

轉(zhuǎn)化為E型（水溶性）

4.方法：間隙法,單面,雙面第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六光療第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒黃疸及溶血病的治療二、增加膽紅素的聯(lián)接

1.白蛋白：1g/kg,聯(lián)接16mg膽紅素

2.血漿：25ml/次,qd,Bid三、減少膽紅素的產(chǎn)生

錫－原卟啉抑制血紅素加氧酶四、誘導(dǎo)肝酶:魯米那五、靜脈丙球

阻斷脾臟Fc受體，0.4－1g/kg第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒黃疸及溶血病的治療六、換血療法1.指征主要用于Rh溶血病,膽紅素>20mg/dl2.目的換出抗體、致敏RBC、膽紅素，糾正貧血第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒溶血病的預(yù)防預(yù)防：抗D人免疫球蛋白來預(yù)防：本品能破壞進(jìn)入母體血液的Rh-D抗原,抑制母體血液產(chǎn)生抗Rh(D)抗體,從而可預(yù)防Rh的異型免疫反應(yīng)?？诜?40～60mg/日,連服4～6周,其后維持量10～20mg/日。肌注抗RhD免疫球蛋白應(yīng)該在分娩后72h內(nèi)給予,劑量一般為300μg。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

膽紅素腦病

bilirubinencephalopathy一、發(fā)病機(jī)理

1、血腦屏障未成熟：生后2周內(nèi),尤為早產(chǎn)

2、游離膽紅素升高：未結(jié)合膽紅素升高、白蛋白降低、奪位物質(zhì)

3、血腦屏障開放：缺氧、感染、酸中毒

4、未結(jié)合膽紅素的損傷作用:

線粒體氧化偶聯(lián)脫節(jié)，能量代謝障礙，使腦細(xì)胞變性壞死

第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

膽紅素腦病二、臨床表現(xiàn)1.警告期：12～24小時(shí)2.痙攣期:12～24小時(shí)3.恢復(fù)期：1～2周4.后遺癥期:2月以后第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

膽紅素腦病

游離膽紅素一旦透過血腦屏障和腦細(xì)胞結(jié)合后會對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久性毒性作用，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。應(yīng)該預(yù)防為主。第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六新生兒黃疸目測估計(jì)法部位估計(jì)膽紅素值頭面部＜6mg/