當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(40歲及以上人群)

8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國約有3000萬COPD患者當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)

COPD是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006.

當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)在中國，COPD存在嚴(yán)重診斷和治療不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%占COPD患者百分比曾被確診為COPD無癥狀經(jīng)肺功能測試診斷在調(diào)查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760即使病情相對(duì)較輕的II期患者，也有47.4%至少具有一種呼吸癥狀，提示COPD治療不足?？傮wI期II期III期IV期至少存在一種呼吸癥狀的患者比例（%）呼吸癥狀：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難。當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)中國COPD患者住院次數(shù)過去12個(gè)月內(nèi)因COPD住院治療的次數(shù)ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile43％患者至少有1次住院治療當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)中國COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人注：患者得分越高，其生活質(zhì)量越差ConfrontingCOPDinChina,DataonfileSGRQ得分當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)從現(xiàn)狀到未來——

如何縮小中國COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理目標(biāo)的差距？

中國COPD控制現(xiàn)狀相當(dāng)多的患者存在呼吸癥狀疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病COPD是中國主要致死性疾病

如何改善此現(xiàn)狀？提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)早期診斷和及早治療合理評(píng)估治療的反應(yīng)以癥狀改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo)改善COPD管理現(xiàn)狀積極推廣GOLD指南重視穩(wěn)定期的長期規(guī)范治療當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)定義與概述診斷與評(píng)估治療的選擇穩(wěn)定期COPD的處理COPD急性加重的處理并發(fā)癥的防治

GOLD2011當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)GOLD2011：COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD2006：COPD是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD定義當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組危險(xiǎn)因素(GOLD氣流受限分級(jí))(A)(B)(D)(C)123401≥2危險(xiǎn)因素(每年急性加重次數(shù))mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

癥狀評(píng)估(mMRC或CAT評(píng)分)GOLD2011當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦組首選次選備選ASAMAorSABAprnLAMAorLABAorSAMA+SABA茶堿BLAMAorLABALAMA+LABA茶堿，SABA+/orSAMACICS+LABAorLAMALAMA+LABA茶堿，SABA+/orSAMA,考慮PDE4DICS+LABAorLAMAICS+LAMA+LABA/ICS+LABA+PDE4/LAMA+PDE4/PDE4+LAMA/LAMA+LABA茶堿SABA+/orSAMA,羧甲司坦GOLD2011當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)肺部疾病功能性損傷：當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)COPD急性加重期定義當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)COPD急性加重的嚴(yán)重危害WedzichaJA,SeemungalTA.Lancet.2007Sep1;370(9589):786-96.細(xì)菌病毒污染作用COPD氣道發(fā)炎氣流受限支氣管收縮氣道發(fā)炎加劇動(dòng)態(tài)性過度充氣癥狀加重心血管并發(fā)癥全身炎癥當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)COPD急性加重的后果當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)一項(xiàng)隨訪超過5年的前瞻性、隊(duì)列研究，共納入304例男性COPD患者，評(píng)估患者住院治療的急性加重次數(shù)時(shí)間(月)0.00.81.00102030405060生存可能性P<0.0002P=0.0693-4次急性加重1-2次急性加重?zé)o急性加重COPD反復(fù)急性加重降低生存可能性Soler-Catalu?aJJetal.Thorax,2005;64:925-31當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234頻繁急性發(fā)作非頻繁急性發(fā)作年109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均FEV1=1.00L頻發(fā)加重，每年下將4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能DonaldsonGCetal.Thorax.2002;57:847-852

當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)治療目標(biāo)使當(dāng)前急性加重的危害最小化

預(yù)防今后COPD病情進(jìn)展當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)治療方法

藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑：短效支氣管擴(kuò)張劑（證據(jù)C）甲基黃嘌呤（證據(jù)B）糖皮質(zhì)激素（證據(jù)A）抗生素（證據(jù)B）呼吸支持：控制性氧療(證據(jù)A)機(jī)械系通氣（證據(jù)A）（非創(chuàng)傷性）（創(chuàng)傷性）當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)肺部疾病功能性損傷：當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)糖皮質(zhì)激素改善肺功能(FEV1)和動(dòng)脈血氧不足(PaO2)(證據(jù)A)可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能并縮短住院時(shí)間建議口服潑尼松治療30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d)GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)糖皮質(zhì)激素全身性激素和吸入激素比較：全身性激素對(duì)肺以外的器官也會(huì)有顯著的副作用；吸入激素全身性生物利用度幾乎為零

。吸入激素在1小時(shí)內(nèi)起效，數(shù)小時(shí)后作用最大

。GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)全身激素治療→霧化吸入激素治療采用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可以縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2)。但全身用藥的不良反應(yīng)較常見。霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)。療效相當(dāng)，安全性更佳！當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效使其成為治療AECOPD的理想選擇直接進(jìn)入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧霧化吸入糖皮質(zhì)激素當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)布地奈德特殊的分子結(jié)構(gòu)奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)高氣道選擇性全身效應(yīng)低長效抗炎16α/17α位親脂性乙?；鶊F(tuán)C21位游離羥基高受體親和力高氣道滯留率肝臟首過滅活作用強(qiáng)獨(dú)特的酯化作用，延長在氣道的滯留時(shí)間BrattsandR.etal.,ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素GOLD推薦

霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重,減緩肺功能的下降21.GOLD

20112.YangIA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007Apr18;(2):CD002991.當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)全身激素治療的主要不良反應(yīng)代謝：肥胖、糖代謝紊亂循環(huán)系統(tǒng)：高血壓眼：白內(nèi)障和青光眼皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制HPA軸骨：骨質(zhì)疏松和骨折性功能異常易發(fā)感染失眠精神癥狀電解質(zhì)紊亂當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)療效不良反應(yīng)全身激素治療AECOPD霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？如何權(quán)衡激素治療AECOPD的利弊？當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)組1：單用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品2.5mgqid0.5mgqid組2：支氣管擴(kuò)張劑

+

全身皮質(zhì)激素霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品靜脈注射潑尼松龍2.5mgqid0.5mgqid40mgqd組3：支氣管擴(kuò)張劑

+

吸入皮質(zhì)激素霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqid

1.5mgqidGunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.研究分組（n＝159）:霧化吸入激素治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)霧化吸入激素治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.

組1：單用支氣管擴(kuò)張劑(n=39)組2：支氣管擴(kuò)張劑+潑尼松龍(n=40)組3：支氣管擴(kuò)張劑+普米克令舒(n=42)急性加重人數(shù)（出院1月內(nèi)）1489急性加重再入院人數(shù)（出院1月內(nèi)）845組2與組3比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組2、組3與組1比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療COPD急性加重EurRespirJ2007;29:660–667一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴(kuò)張劑組支氣管擴(kuò)張劑＋

強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑＋

布地奈德組60504030FEV1%predBaseline24h72h7days10days住院時(shí)間**與支氣管擴(kuò)張劑組相比P=0.004當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-7223.ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.靜脈激素治療組（PS組）潑尼松龍40mg靜脈用qd

×10d霧化激素治療組（NS組）布地奈德混懸液4mg霧化吸入bid×10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效霧化吸入布地奈德8mg/d≈靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)霧化吸入激素治療AECOPD的研究BUD4mg/d（2mgbid霧化吸入）vs口服潑尼松龍

30mg/d（30mgqdpo）

——MoriceAHetal,ClinicalPharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.BUD8mg/d（2mgq6h霧化吸入）vs口服潑尼松龍

60mg/d（30mgq12hpo）

——Maltaisetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.BUD8mg/d（4mgbid霧化吸入）vs靜脈潑尼松龍40mg/d（40mgivqd）——Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.BUD6mg/d（1500ugqid霧化吸入）vs靜脈潑尼松龍40mg/d（40mgivqd）——GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)多項(xiàng)臨床研究表明霧化吸入布地奈德8mg≈全身潑尼松龍40mg布地奈德8mg霧化吸入可以替代全身激素治療?當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)HigenbottamTW,etal.EurJClinRes1994;5:1–10.霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減少口服激素用量基線值的百分比1201101009080706050401–23–45–67–89–1011–12清晨PEF夜間PEF

口服激素用量(周)當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重安全性更好EurRespirJ2007;29:660–667一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴(kuò)張劑組支氣管擴(kuò)張劑＋

強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑＋

布地奈德組130120110100Baseline24h72h7days10days住院時(shí)間血糖mg·dL-1***與其余兩組相比，P<0.05當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期三\15點(diǎn)霧化吸入常規(guī)劑量及低劑量布地奈德

均不影響AECOPD患者血糖水平入院第7天和第10天潑尼松龍組血糖明顯升高（P<0.05），而BUD1mg組、BUD2mg組和對(duì)照組血糖變化不大，且呈逐漸下降趨勢錢朝霞，何艷，方陳等.不同劑量布地奈德霧化吸入和潑尼松龍靜脈用藥治療AECOPD的對(duì)比研究.臨床肺科雜志.2010；15（4）：488-490當(dāng)