抗血小板藥與內(nèi)鏡治療第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六指南簡(jiǎn)介及背景第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六指南簡(jiǎn)介5個(gè)國(guó)家:法國(guó)、英國(guó)、比利時(shí)、美國(guó)、瑞士BoustièreC,VeitchA,VanbiervlietG,etal.

Endoscopyandantiplateletagents.EuropeanSocietyofGastrointestinalendoscopy(ESGE)Guideline.Endoscopy.2011;43(5):445-61.15個(gè)機(jī)構(gòu)：1.DepartmentofDigestiveEndoscopy,H?pitalSaintJoseph,Marseille,France2.EndoscopyandBowelCancerScreening,NewCrossHospital,Wolverhampton,UK3.CliniquesUniversitairesSaint-Luc,Bruxelles,Belgium4.DivisionofGastroenterology,UniversityofKentuckyMedicalCenter,Lexington,Kentucky,USA……第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六Evidencelevel（證據(jù)水平）

1++高質(zhì)量Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述或非常低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCTs1+較高質(zhì)量的Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述或低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCTs1–Meta分析、系統(tǒng)綜述或高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCTs2++高質(zhì)量的病例對(duì)照或隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述、高質(zhì)量的非常低混雜、偏倚、偶然性風(fēng)險(xiǎn)的病例對(duì)照或隊(duì)列研究2+較高質(zhì)量的低混雜、偏倚、偶然性風(fēng)險(xiǎn)的病例對(duì)照或隊(duì)列研究2–高混雜、偏倚、偶然性風(fēng)險(xiǎn)的病例對(duì)照或隊(duì)列研究3非分析性研究，如病例報(bào)道

4專家觀點(diǎn)第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六背景—血小板的生理功能第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六背景—抗血小板藥物（APA）及其分類概念：APA:抑制血小板聚集的藥物分類1.抑制血小板花生四烯酸（AA）代謝的藥物—阿司匹林2.血小板膜ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶衍生物）—噻氯匹啶（TCPD）、氯吡格雷（Clopidogrel）、普拉格雷等3.血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑:阿昔單抗（Abciximab）、替羅非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）等4.磷酸二酯酶抑制劑—雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、西洛他唑（培達(dá)）5.其他：苯磺唑酮、氯貝丁酯、吲哚布芬6.中草藥：（1）降低血小板黏附性:川芎、紅花等;

（2）降低血小板聚集性:當(dāng)歸和阿魏酸、川芎嗪等第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六APA的作用機(jī)制ADP受體第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六APA的作用機(jī)制小劑量的阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷不可逆地抑制血小板的集聚停用APA后血小板聚集功能恢復(fù)正常的最短間期:

阿司匹林、氯吡格雷—5天普拉格雷—7天氯吡格雷—不可逆阻斷二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12—在血小板的整個(gè)生命期均與該受體結(jié)合替卡格雷（阿斯利康）—可逆阻斷腺苷二磷酸受體P2Y12第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六背景—APA的臨床應(yīng)用應(yīng)用：冠心病、周圍血管疾病、心率失常等中斷APA—5%的急性冠脈綜合征的誘因第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六指南概述第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六APA停還是不停?APAmanagementduringtheperi-endoscopicperiodbalancestheestimatedriskofbleedingassociatedwiththeintendedprocedureandtheriskofathromboticeventwhenAPAarewithheld.出血風(fēng)險(xiǎn)栓塞風(fēng)險(xiǎn)第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六APA停到何時(shí)？APAtreatmentshouldberesumednolaterthan24–48hoursaftertheprocedurebutmaybedelayedonacase-by-casebasistopreventseverebleedingcomplications.第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六圍內(nèi)鏡治療期APA的使用?噻吩吡啶應(yīng)該在內(nèi)鏡操作前（氯吡格雷5d、普拉格雷7d）停用并用阿司匹林替代。如果阿司匹林不足以長(zhǎng)期預(yù)防血栓形成，則噻吩吡啶應(yīng)在操作結(jié)束后立即恢復(fù).低出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作高出血風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作低血栓風(fēng)險(xiǎn)維持APA治療EMR、ESD、EUS-FNA（囊腫）、壺腹部切除術(shù)、大氣囊乳頭擴(kuò)張的EST后膽管取石:停阿司匹林5天對(duì)于僅服用噻吩吡啶的患者，建議用阿司匹林替代?冠脈藥物洗脫支架>12月裸金屬冠脈支架置入>6周而無(wú)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子?無(wú)心衰的中風(fēng)>6周高血栓風(fēng)險(xiǎn)維持兩種APA治療冠脈藥物洗脫支架<12月裸金屬冠脈支架置入≤6周或>6周而有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子中風(fēng)≤6周延遲內(nèi)鏡操作和（或）咨詢心臟病學(xué)家暫時(shí)性停用噻吩吡啶類藥:氯吡格雷—5天普拉格雷—7天阿司匹林在所有病例中應(yīng)維持?風(fēng)險(xiǎn)因子：糖尿病、腎衰、癌癥、慢性心衰、復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈狹窄或冠脈支架血栓史第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六具體內(nèi)鏡操作與APA的應(yīng)用第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.標(biāo)準(zhǔn)診斷性內(nèi)鏡檢查（無(wú)論活檢與否）胃鏡、結(jié)腸鏡、推進(jìn)式小腸鏡、EUS，如無(wú)活檢，無(wú)需停APA（GradeB）對(duì)于服用單個(gè)APA（阿司匹林或氯吡格雷、普拉格雷),如有活檢指征，無(wú)需停APA（GradeC）對(duì)于服用兩種APA（阿司匹林和氯吡格雷/普拉格雷），如預(yù)期不行電灼術(shù)（電凝或電切），則無(wú)需停APA（GradeD）對(duì)于服用兩種APA的患者，經(jīng)口超細(xì)胃鏡比經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡更值得推薦（GradeD）第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六單純抗血小板藥物不增加活檢的出血率

---前瞻、單盲、隨機(jī)試驗(yàn)阿司匹林組:81mg/天、45例，280活檢組織無(wú)出血事件發(fā)生UCL=0.0169氯吡格雷組：75mg/天、45例，350活檢組織、僅1例出血UCL=0.0085upperconfidencelimit(UCL)forprobabilityofbleeding(置信上限)WhitsonMJ,DikmanAE,vonAlthannCetal.Isgastroduodenalbiopsysafeinpatientsreceivingaspirinandclopidogrel?:aprospective,randomizedstudyinvolving630biopsies.JClinGastroenterol2011Mar;45(3):228-33第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.結(jié)腸息肉切除術(shù)

（Resectionofcolonicpolyps）*Riskfactorsforpost-polypectomybleedingweredefinedasdefiniteorlikelyiftheywereidentifiedbymultivariateanalysisinamajorityoraminorityofstudiesthatincludedthesefactorsintheanalysis,respectively.?For95%confidenceintervals,therangeofvaluesreportedindifferentstudiesispresentediftheriskfactorwasidentifiedinseveralstudies.?Endoscopistexperiencewasapredictorofpost-polypectomybleedingonlyiftheendoscopistwasnotagastroenterologist.息肉切除后出血(Post-polypectomybleeding，PPB)PPB的危險(xiǎn)因素第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.結(jié)腸息肉切除術(shù)（Resectionofcolonicpolyps）相關(guān)要點(diǎn)1)阿司匹林不增加PPB的風(fēng)險(xiǎn),不論息肉大小(Evidencelevel2++)。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六阿司匹林對(duì)PPB的影響病例對(duì)照研究評(píng)估服用阿司匹林患者結(jié)腸息肉摘除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)n.d.,nodata;n.s.,notsignificant;PPB,post-polypectomybleeding.結(jié)論:出血組與未出血組患者阿司匹林服用率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六結(jié)腸息肉切除術(shù)2)與使用混合電流或電凝電流相比較，使用純切割電流更易發(fā)生息肉切除后出血(Post-polypectomybleeding，PPB)(Evidencelevel2+)。3)對(duì)于服用氯吡格雷的患者，小息肉(≤1cm)切除后用鈦夾或止血夾(常規(guī)或操作過(guò)程中出血過(guò)多時(shí))已被報(bào)道是相對(duì)安全的。對(duì)于這些患者，單獨(dú)使用氯吡格雷不是一個(gè)獨(dú)立的PPB預(yù)測(cè)因子，但是，如果與阿司匹林或NSAID聯(lián)用則是獨(dú)立的PPB預(yù)測(cè)因子(Evidencelevel2+).4)內(nèi)鏡下干預(yù)可以有效地預(yù)防PPB，包括用尼龍繩圈套結(jié)扎大的帶蒂息肉（largepedunculatedpolyps）、黏膜下注射稀釋的腎上腺素切除無(wú)蒂息肉（sessilepolyps）。其他措施，如內(nèi)鏡夾、注射鹽水、APC尚未最終證實(shí)有預(yù)防PPB的作用。(Evidencelevel1+)。相關(guān)要點(diǎn)：第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六結(jié)腸息肉切除術(shù)推薦意見(jiàn)：1）息肉切除不要使用純切割電流。(RecommendationgradeC).2）不管息肉大小，阿司匹林無(wú)需停藥(RecommendationgradeB),如果息肉>1cm且必須切除并且患者無(wú)高血栓風(fēng)險(xiǎn)，

噻吩吡啶類需要停藥。(RecommendationgradeC).3)如果息肉必須切除而患者又不能停噻吩吡啶類藥，須有預(yù)防性的措施（尼龍繩圈套結(jié)扎大的帶蒂息肉、黏膜下注射稀釋的腎上腺素切除無(wú)蒂息肉）(RecommendationgradeB).4)對(duì)于有大息肉而正服用噻吩吡啶類藥物的患者，需暫行活檢并延期行息肉切除術(shù)(RecommendationgradeD).第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

指南推薦：1）對(duì)于要施行EMR或ESD的患者，如果無(wú)高血栓風(fēng)險(xiǎn)，需停所有APA，包括阿司匹林(RecommendationgradeC)。2）洗脫期短與ESD術(shù)后出血相關(guān)。(Evidencelevel2–)。3.EMR和ESD同一黏膜病變，ESD出血風(fēng)險(xiǎn)是EMR的兩倍。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六.

4.內(nèi)鏡下膽胰管括約肌切開(kāi)術(shù)

（Endoscopicbiliaryandpancreaticsphincterotomy）

對(duì)于EST，指南推薦：繼續(xù)服用阿司匹林(RecommendationgradeC),停用氯吡格雷或普拉格雷(RecommendationgradeD),使用混合電流（blendedcurrent）(RecommendationgradeA).對(duì)于取大的膽管結(jié)石，而患者服用阿司匹林的，推薦在行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)加大氣囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)使用機(jī)械碎石(大氣囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)停用任何APA)(RecommendationgradeD).為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，可用內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD/小口徑氣囊）代替EST，另外，對(duì)于梗阻的膽管結(jié)石，可臨時(shí)放置膽管支架。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六EPBD（endoscopicpapillaryballoondilation）

如果停APA風(fēng)險(xiǎn)太大，可考慮使用小口徑的氣囊擴(kuò)張乳頭或臨時(shí)膽管支架植入代替EST。如果是年輕患者行EPBD，則應(yīng)考慮放置預(yù)防性的胰管支架.(如果內(nèi)鏡醫(yī)生不是非常熟悉這個(gè)技術(shù)（EPBD）

，推薦放置膽管支架，而不是EPBD）。膽管支架放置后，患者及相關(guān)醫(yī)生應(yīng)被告誡，膽管支架長(zhǎng)期放置后具有發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。(RecommendationgradeB)。.

4.內(nèi)鏡下膽胰管括約肌切開(kāi)術(shù)

（Endoscopicbiliaryandpancreaticsphincterotomy）

第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)指南推薦：對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，任何EUS-FNA前

，噻吩吡啶類藥物必須停藥，在對(duì)胰腺囊腫進(jìn)行穿刺前，阿司匹林須停藥。

對(duì)于其他EUS-FNAs,