疾病預(yù)后的概念定義(Definition)預(yù)后(Prognosis)：是指疾病發(fā)病后的臨床實際進程和轉(zhuǎn)歸狀況,是對疾病病程發(fā)展為各種不同的后果和結(jié)局，包括好轉(zhuǎn)、痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等的預(yù)測。當前第1頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后分析（PrognosticAnalysis）預(yù)后(prognosis)研究就是關(guān)于對疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究，是對疾病發(fā)病后發(fā)展為各種不同結(jié)局的預(yù)測。對所患疾病將來的情況作出客觀估計與判斷，使預(yù)測結(jié)果盡可能接近病人實際結(jié)果。是臨床非常實用、對臨床很有指導(dǎo)作用的臨床研究。是臨床醫(yī)生最常用和最喜歡運用的臨床研究之一。當前第2頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后分析實際上是一種特殊的因果關(guān)系的推導(dǎo)病因?qū)W研究：無病有病預(yù)后研究：有病死亡（或康復(fù)等）治療學(xué)研究：有病（治療）康復(fù)當前第3頁\共有114頁\編于星期三\7點疾病的預(yù)后是指對疾病的轉(zhuǎn)歸作出事先的估計疾病預(yù)后的研究至少包括兩個方面：“率”的估計，它包括了發(fā)病率、生存率、治愈率、復(fù)發(fā)率、死亡率等等。研究探討影響預(yù)后的因素，它根據(jù)疾病不同亞型和一些臨床指標，判斷疾病的預(yù)后，以及篩選影響預(yù)后的指標。

當前第4頁\共有114頁\編于星期三\7點疾病預(yù)后因素的分析，實際上也是一種因果關(guān)系的推導(dǎo)。即在某一疾病中，尋找哪些因素會影響疾病的結(jié)局醫(yī)生接診病人，作治療決策時，需要根據(jù)疾病的診斷和臨床指標，判斷其預(yù)后，以選擇恰當?shù)闹委煼桨?。如狼瘡性腎炎WHO病理分型為IV型者，腎臟預(yù)后比較差，提示需要積極治療；狼瘡性腎炎腎功能不全者，超聲影像學(xué)顯示腎臟縮小者腎功能恢復(fù)的幾率甚微，提示保守治療為主。當前第5頁\共有114頁\編于星期三\7點醫(yī)生進行治療決策時，還需要了解哪些因素會影響疾病的預(yù)后，臨床治療可以設(shè)法消除這些因素，以改善疾病的預(yù)后。如高血壓會影響狼瘡性腎炎的遠期預(yù)后，提示在治療狼瘡性腎炎時，如果合并有高血壓，需要注意控制血壓。當前第6頁\共有114頁\編于星期三\7點與流行病學(xué)研究不同，臨床研究的對象是病人，主要是研究疾病的臨床過程（clinicalcourse）。社會進化到了今日，幾乎所有疾病都或早或遲會得到不同程度的治療。因此不同地區(qū)間時間生存率的比較，可以反映各地區(qū)間對該疾病的診療水平的；不同時期的比較，則反映對該疾病的診治水平是否提高。例如，四十年代以前，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的5年生存率不足30%；腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用與臨床以后，六、七十年代上升至60%以上；免疫抑制劑又使療效有了提高，而今其5年生存率已超過90%。

當前第7頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后研究的意義

了解某種疾病的發(fā)展趨勢和結(jié)果幫助臨床醫(yī)師作出治療決策，對無特殊治療的疾病，了解其自然轉(zhuǎn)歸。有治療方法的疾病，研究干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸。研究影響預(yù)后的因素有助于干預(yù)并改善疾病的預(yù)后。某些因素與疾病密切相關(guān)，如：病情，年齡相同疾病預(yù)后因素不同，結(jié)局不一樣。例：肺癌預(yù)后與年齡，細胞學(xué)類型，浸潤范圍，手術(shù)，肺功能，合并其他疾病等有關(guān)。正確評定某項治療措施的效果，促進治療水平的提高。當前第8頁\共有114頁\編于星期三\7點有關(guān)概念疾病的自然史

(naturalhistoryofdisease)

疾病自然史是指在不施行任何治療或干預(yù)措施的情況下,疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。當前第9頁\共有114頁\編于星期三\7點包括以下幾個時期：

1,生物學(xué)發(fā)病期(biologiconset)

2,臨床前期(pre-clinicaldurationofdisease)

3，臨床期(clinicaldurationofdisease)

4，結(jié)局(outcome)

當前第10頁\共有114頁\編于星期三\7點圖:疾病自然史

當前第11頁\共有114頁\編于星期三\7點病程

臨床病程(clinicalcourse)

即疾病的臨床期，是指疾病開始出現(xiàn)癥狀、體征直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。當前第12頁\共有114頁\編于星期三\7點

臨床醫(yī)生可通過采取不同的醫(yī)療干預(yù)措施來改變其病程。通過采用適當治療措施,可以改變疾病的發(fā)展過程,加速痊愈結(jié)局的到來,縮短整個病程。

當前第13頁\共有114頁\編于星期三\7點什么是預(yù)后因素？

所有的能影響疾病結(jié)果事件發(fā)生的因素

預(yù)后因素包括：

1,人口學(xué)特征：年齡、性別。

2,個性特征(心理因素)和身體素質(zhì).

3，依從性。

4，不同的疾病還具有特殊的預(yù)后因素當前第14頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后因素與危險因素的區(qū)別概念：危險因素：作用于健康人，能增加患病危險性的因素。預(yù)后因素：在已經(jīng)患病的病人中與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。發(fā)生概率:危險因素：一般預(yù)計的是低概率事件(1/100,1/10000);預(yù)后因素：描述相對頻繁的事件80歲以上患者肺炎的發(fā)病率約是20多歲病人的5倍，而死亡率幾乎是100倍。當前第15頁\共有114頁\編于星期三\7點結(jié)果：危險因素-計數(shù)是否疾病的發(fā)生;預(yù)后因素-預(yù)計疾病的各種結(jié)局。（死亡,并發(fā)癥，殘廢，痊愈等〕兩者的關(guān)系:1)某因素只是危險因素，與預(yù)后關(guān)系不大。例：吸煙是肺癌產(chǎn)生的重要危險因素，但并不是肺癌發(fā)生后腫瘤階段的重要預(yù)后因素。2)某因素可同時是危險因素又與預(yù)后有關(guān)（即預(yù)后因素）。例：急性心肌梗塞危險和預(yù)后因素的區(qū)別。3）某種因素只是某疾病的預(yù)后因素,而與該疾病的發(fā)生無關(guān),不是該疾病的危險因素。當前第16頁\共有114頁\編于星期三\7點危險性預(yù)后危險因素預(yù)后因素年齡年齡男性女性吸煙吸煙高血壓低血壓高血脂癥梗塞的部位糖尿病充血性心力衰竭室性心律紊亂

健康急性心肌梗塞發(fā)作結(jié)局：死亡，恢復(fù)，再梗死當前第17頁\共有114頁\編于星期三\7點影響預(yù)后的因素

1，早期診斷，及時治療

下述方法有利于篩選病例可作到早期診斷臨床前期患者,有利于改善病人預(yù)后。當前第18頁\共有114頁\編于星期三\7點*普查：

*定期健康體檢：

*醫(yī)院常規(guī)檢查當前第19頁\共有114頁\編于星期三\7點實施疾病早期診斷措施的原則：

*凡早期發(fā)現(xiàn)的患者,采用有效治療后,能改善病人生存能力或延長生存期者。

*患者被早期疑診,能獲得進一步確診和治療者。當前第20頁\共有114頁\編于星期三\7點*早期診斷措施發(fā)現(xiàn)的臨床前期患者不適宜用于經(jīng)濟條件差,居住邊遠山區(qū)的人群,因限于條件,難以接受進一步確診和治療,還有主張對不依從的患者,也不宜進行早期診斷。

當前第21頁\共有114頁\編于星期三\7點

*應(yīng)選擇有價值的疾病進行臨床前期早期診斷,對人群常見病、多發(fā)病、危害嚴重的疾病進行早期診斷,具有社會效益和經(jīng)濟效益。

*早期診斷措施宜用價廉,和易被患者接受的,并且特異性高的診斷手段，以達到正確早期診斷的目的。否則可將無病的正常人標記為有病的患者,采用不必要的治療,反而增加其精神和經(jīng)濟負擔,造成不良后果。

當前第22頁\共有114頁\編于星期三\7點2，患者病情

通常病情與預(yù)后密切相關(guān),病情不同、預(yù)后各異。凡病情較輕的病人預(yù)后較好,病情較重者預(yù)后較差。當前第23頁\共有114頁\編于星期三\7點3，醫(yī)療條件

包括:醫(yī)療設(shè)備完善,醫(yī)護人員專門知識與技能,科學(xué)管理水平等,都是提供優(yōu)良醫(yī)療措施的必要保證。

當前第24頁\共有114頁\編于星期三\7點4,患者身體的素質(zhì)

當前第25頁\共有114頁\編于星期三\7點5，疾病本身的特點

包括:疾病的性質(zhì)、病程、臨床類型與病變程度等常是影響疾病預(yù)后的重要因素。

當前第26頁\共有114頁\編于星期三\7點6，社會、家庭因素

如醫(yī)療制度、社會保險制度、家庭成員之間關(guān)系、家庭經(jīng)濟情況、家庭文化教養(yǎng)、患者文化教養(yǎng)及心理因素都會影響患者疾病的預(yù)后。當前第27頁\共有114頁\編于星期三\7點疾病預(yù)后研究常用指標當前第28頁\共有114頁\編于星期三\7點發(fā)病率（incidence）與患病率（prevalence）

發(fā)病率與患病率是容易混淆兩個概念。雖然發(fā)病率和患病率是流行病學(xué)研究中常用指標，在臨床研究中也常常用到。

當前第29頁\共有114頁\編于星期三\7點患病率：是指在被觀察的人群中，患某病的總?cè)藬?shù)（包括新發(fā)病者和已經(jīng)診斷者）所占的比例?；疾÷手饕糜跈M斷面的研究。當前第30頁\共有114頁\編于星期三\7點發(fā)病率：指某一特定人群在某一特定時間內(nèi)新發(fā)生該疾病的病人數(shù)在同期暴露人口中的比例。發(fā)病率的計算常常運用在臨床隨訪研究，在臨床研究中，復(fù)發(fā)率、病死率、病殘率等的計算也多是用發(fā)病率的計算方法，只是名字不一樣而已。當前第31頁\共有114頁\編于星期三\7點兩個發(fā)病率的計算指標：

累積發(fā)病率（cumulativeincidence）

發(fā)病率密度（incidencedensity）累積發(fā)病率是指在某一特定時間內(nèi)，新發(fā)生該病的人數(shù)占所觀察總?cè)藬?shù)的比率。在臨床研究中常常稱為累積發(fā)生率，如狼瘡性腎炎患者10年內(nèi)發(fā)生終末期腎病的累積發(fā)生率。當前第32頁\共有114頁\編于星期三\7點累積發(fā)病率的計算： 累積發(fā)病率=某一特定時間內(nèi)新發(fā)病的人數(shù)/該段時間內(nèi)被觀察的總?cè)藬?shù)

上述公式簡單的計算累積發(fā)病率，要求每個被觀察者都需要被隨訪相同的時間，當前第33頁\共有114頁\編于星期三\7點要求每個被觀察者都需要被隨訪相同的時間，這在臨床研究中幾乎是不可行的因為臨床研究的對象是病人，發(fā)病率在臨床研究中多是某一事件或并發(fā)癥的發(fā)生率。這樣研究樣本不可能同時進入研究組，入組時間有先有后，有些隨訪在中途失訪了，到了結(jié)束研究，資料總結(jié)分析時，各個病例隨訪的時間長短不一。為了解決這一問題，發(fā)病率的另一個評價指標運用“發(fā)病率密度”。當前第34頁\共有114頁\編于星期三\7點發(fā)病率密度是按人和單位時間計算新發(fā)病的人數(shù)。

計算公式如下：發(fā)病率密度=某一特定時間內(nèi)新發(fā)病的人數(shù)/該段時間內(nèi)未發(fā)病的總?cè)?時數(shù)

注意：分母必須是未發(fā)病的，發(fā)病者的時間只是從隨訪起點到發(fā)病時止；人-時的“時”可以是年或月，如1個病例隨訪2年，計為24人月或2人年；發(fā)病率密度的單位常常用“/1000人月”、“/1000人年”或“/100人年”等。

當前第35頁\共有114頁\編于星期三\7點例如：從1999年1月至2001年12月，隨訪100例關(guān)節(jié)炎病人口服非甾體抗炎藥，有6例出現(xiàn)上消化道出血，這100例中最長的隨訪了24個月，最短的隨訪了2個月，加起來是1500人月（6例發(fā)病者的時間只計算到發(fā)病日為止），那么這組口服非甾體抗炎藥的關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)上消化道出血的發(fā)病密度為每1000人月4例，或者記錄為4/1000人月。

當前第36頁\共有114頁\編于星期三\7點患病率的高低取決于兩個因素：

發(fā)病率和病程發(fā)病率高和病程長均可使患病率增高。所以，如果用患病率作為臨床評價指標時，需要慎重分析。例如，某病的防治水平提高了，發(fā)病率降低了，但由于死亡率降低，生存期延長了，二者相互抵消，使十年前的患病率與十年后的患病率沒有什么改變。

當前第37頁\共有114頁\編于星期三\7點治愈率（curerate）與緩解率（remissionrate）

指某病治愈的人數(shù)占該病接受治療者總數(shù)的比例。即治愈率=治愈病人數(shù)/受治病人數(shù)×100%臨床上有許多疾病屬于“不可治愈性疾病”，則用緩解率代替，如白血病化療，紅斑狼瘡的治療，只能計算和比較緩解率，不能用治愈率。不論是治愈，還是緩解，必須采用統(tǒng)一的或國際認可的判斷標準。當前第38頁\共有114頁\編于星期三\7點時間生存率（survivalrate）

時間生存率是從觀察起點，至一段時間后存活的病例數(shù)占總觀察病例數(shù)的百分比。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的5年生存率、10年生存率等，生存率的計算在本章后面“生存分析”中詳細介紹。當前第39頁\共有114頁\編于星期三\7點實際上，（1-累積發(fā)病率）就是時間生存率。生存分析的原理是通過發(fā)病率密度，推導(dǎo)累積發(fā)病率。當前第40頁\共有114頁\編于星期三\7點當前第41頁\共有114頁\編于星期三\7點當前第42頁\共有114頁\編于星期三\7點當前第43頁\共有114頁\編于星期三\7點當前第44頁\共有114頁\編于星期三\7點疾病預(yù)后研究的基本方法

當前第45頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后因素的研究方法和疾病危險因素的研究方法相似。一般可以先從回顧性的臨床資料中進行篩檢,然后通過病例對照研究,及進一步進行前瞻性隊列研究加以論證,從而確定是否為預(yù)后因素。分析方法可先從單因素分析開始,然后進行多因素分析。當前第46頁\共有114頁\編于星期三\7點

在單因素研究中確定某因素是否系預(yù)后因素時,必須保證觀察組(存在某預(yù)后因素)和對照組(不存在該預(yù)后因素)兩組的臨床特點和其它非研究預(yù)后因素都要相同,但在實際工作中常不易做到。當前第47頁\共有114頁\編于星期三\7點幾種臨床研究策略的區(qū)別橫斷面研究：顧名思義橫斷面，即一次性獲取所需的資料,這種資料不適宜作預(yù)后研究。病例-對照研究：由結(jié)局（病例/對照）推導(dǎo)病因（暴露率），也不適宜于作預(yù)后研究。隊列研究：由病因（暴露/非暴露）推導(dǎo)結(jié)局（發(fā)病率），預(yù)后研究主要的研究策略。病例-對照研究和隊列研究的區(qū)別在于：前者是由“果”至“因”，后者是由“因”至“果”；當前第48頁\共有114頁\編于星期三\7點選擇恰當?shù)难芯坎呗栽谂R床流行病學(xué)的研究策略中，最常用于疾病預(yù)后研究的是隊列研究（cohortstudy）。由于隊列研究有一段足夠長的隨訪時間，它可以清晰地顯示疾病的時間生存率，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的1年、5年、10年生存率，狼瘡性腎炎5年、10年腎臟存活率等；也可以較客觀地確定研究因素對預(yù)后的影響。當前第49頁\共有114頁\編于星期三\7點時間對于預(yù)后因素的研究的重要性例如以死亡為研究結(jié)局，活1年后死亡與活10年后死亡，顯然是不一樣的結(jié)局。如果不考慮時間的話，1年也是陽性結(jié)局，10年也是陽性結(jié)局，就變成“一視同仁”了。隊列研究考慮到了時間的因素，所以更適合于疾病預(yù)后的研究。另外隊列研究可以采用多元回歸的方法進行統(tǒng)計分析，從多個研究因素中篩選出可以影響或預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的因素，同時校正各因素之間相互混雜的影響。當前第50頁\共有114頁\編于星期三\7點疾病預(yù)后研究不可能采用隨機臨床試驗。因為影響預(yù)后的研究因素不可能按研究者的意愿進行隨機分配。暴露因素存在與否是取決于自然，例如研究類風濕因子對類風濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的影響，類風濕因子存在與否，及濃度高低是病例入組時已存在的，研究者不可能將病人隨機地分為陰性組和陽性組。

當前第51頁\共有114頁\編于星期三\7點橫斷面研究策略難以勝任疾病預(yù)后研究。因為它是一次性獲取全部研究資料，不能計算時間生存率，一般來說也難以驗證暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系。只有當暴露因素一旦出現(xiàn)，長久不變者，如血型、基因位點、某些微生物感染后出現(xiàn)的終身抗體等，而且是以患某一不可治愈性疾病為結(jié)局的研究，方可以用橫斷面研究策略來推斷暴露因素與結(jié)局之間的關(guān)系。否則患病死亡者無法被納入研究樣本，患病已痊愈者也難以準確歸類。當前第52頁\共有114頁\編于星期三\7點病例-對照研究也不能計算時間生存率。在推斷研究因素與結(jié)局的關(guān)系時，不能顧及時間因素。因此，病例-對照研究在作疾病預(yù)后因素分析時，只能用在那些時間不重要的研究。例如危重病的預(yù)后因素分析，我們關(guān)心的是“全或無”，進入重癥監(jiān)護室的病人，10天后死亡者的預(yù)后并不一定就是優(yōu)于2天后的死亡者，這種情況下大家關(guān)心的是結(jié)局，而不是時間。這種情況下所進行的病例-對照研究，由于對照組也是在同一大組病人中的陰性結(jié)局者，因此這種研究稱為“巢式病例-對照研究（nestedcase-controlstudy）。當前第53頁\共有114頁\編于星期三\7點疾病預(yù)后因素分析的基本要素

運用隊列研究進行疾病預(yù)后因素分析時，首先要確定病人是否存在某因素（暴露與否），然后隨訪一段時間，再確定病人是否出現(xiàn)陽性結(jié)局。因此，首先要確定研究因素和結(jié)局因素，并記錄隨訪的時間，這是隊列研究的三大基本要素。

（隨訪時間） 暴露與否

結(jié)局

當前第54頁\共有114頁\編于星期三\7點確定研究的結(jié)局（outcome）：即隨訪的終點（endpoint），又稱陽性結(jié)局。根據(jù)具體的研究，確定結(jié)局的定義。最客觀的結(jié)局是死亡，其它的結(jié)局可包括致殘、臟器功能衰竭、疾病的緩解等。只要研究的結(jié)局與研究的主題相呼應(yīng)就可以，關(guān)鍵在于陽性結(jié)局必須有一個明確和客觀的定義，如果陽性結(jié)局的判斷受主觀因素的影響，必須采用盲法。

當前第55頁\共有114頁\編于星期三\7點刪失（censore）：在結(jié)束研究時，尚未達到隨訪終點者，稱為刪失。不稱為陰性結(jié)局，因為我們不知道結(jié)束研究后病人的進展結(jié)果如何，要不是結(jié)束研究，再隨訪若干時間，可能就達到隨訪終點，出現(xiàn)陽性結(jié)局了。人總是要死的，如果以死亡為陽性結(jié)局，一項足夠長時間的隨訪研究，100%地會出現(xiàn)陽性結(jié)局。刪失代表不確定性結(jié)局，而不是陰性。

當前第56頁\共有114頁\編于星期三\7點失訪病例：隊列研究難免會有失訪病例，尤其是隨訪時間較長的研究。我們需要盡量減少失訪，以減低研究的偏倚。如果失訪與結(jié)局無關(guān)，可以記錄從隨訪起點到失訪的時間，并將失訪歸入刪失病例。但是如果失訪與結(jié)局有關(guān)，如因療效欠佳而失訪者，住院病人因病重而放棄治療者等等，不宜輕率地將其歸入刪失，否則會導(dǎo)致偏倚。

當前第57頁\共有114頁\編于星期三\7點研究因素：也稱暴露因素，是預(yù)后因素研究的主要內(nèi)容?？捎绊懠膊☆A(yù)后的因素很多，不同的疾病不盡相同，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識，盡可能將各種可能與預(yù)后有關(guān)的因素，均納入研究因素，這樣預(yù)后因素的分析才不會遺漏。一般來說，與疾病關(guān)系密切的臨床指標，往往比較受研究者的重視。當前第58頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后因素的研究須注意下列幾個方面的因素：人口學(xué)和社會學(xué)因素：如性別、年齡、種族、職業(yè)、受教育程度、經(jīng)濟狀況；生活習慣與嗜好：如煙、酒、茶，飲食習慣等；疾病的亞型、癥狀、實驗室檢查和其它輔助檢查結(jié)果；各種治療措施；各種并發(fā)癥等等。當前第59頁\共有114頁\編于星期三\7點隨訪時間：預(yù)后研究需要隨訪時間，因為時間代表著預(yù)后。如果以死亡為研究結(jié)局，1年死亡者是陽性結(jié)局，10年死亡者也是陽性結(jié)局，但活1年與活10年顯然是不同的預(yù)后。隨訪的時間必須足夠長，使大部分可能會出現(xiàn)陽性結(jié)局的病人能夠達到研究終點。當前第60頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后研究并非均以死亡為結(jié)局研究者根據(jù)研究的內(nèi)容，還常?？梢砸浴翱祻?fù)”為結(jié)局。如一項狼瘡性腎炎腎功能不全的預(yù)后研究，我們想要研究哪些因素與腎功能的可逆性有關(guān)，研究終點是腎功能恢復(fù)，需要記錄從研究起點至終點的時間，未能恢復(fù)者記錄由起點至刪失的時間。 還有一部分病人可能在隨訪中死亡了，我們不能將其簡單地當作刪失并記錄從起點至死亡的時間，由于死亡者永遠都不可能達到研究終點，所以這部分病人的資料應(yīng)該作為刪失，而時間必須是略超出本組最長隨訪者的時間。當前第61頁\共有114頁\編于星期三\7點當然，有時候時間并不重要例如：手術(shù)前對手術(shù)成功與否的預(yù)測，只是從術(shù)前到術(shù)后，時間不一定重要；進入MICU（重癥監(jiān)護病房）的病人，我們關(guān)心的是病人能不能活下來，如果以死亡為結(jié)局，我們很難說10天后死亡者的預(yù)后比2天后死亡者好，這種研究可能不一定需要時間。

當前第62頁\共有114頁\編于星期三\7點隊列研究的優(yōu)點

為臨床的因果關(guān)系提供強有力的信息，該研究是研究因素和結(jié)局因素之間有一段連續(xù)的時間，使之建立清晰的因果關(guān)系；可以直接測量某暴露因素發(fā)展成疾病的危險性；可以避免暴露因素測量時偏倚，因為在測量時尚不知結(jié)局因素，也可以同時測量已知的混雜因素，以便在統(tǒng)計分析時加以避免；可以用于檢測多個結(jié)局因素，也可以同時研究一系列的暴露因素；如果暴露因素比較少見，選用對列研究尤其合適，因為這種情況很難用病例-對照研究。

當前第63頁\共有114頁\編于星期三\7點對列研究的缺點：需要花費很大的人力、物力和時間，尤其對陽性結(jié)局的發(fā)生率較低者或從因至果的周期較長者。由于對列研究的的暴露與非暴露是按起自然，而不是人為干預(yù)，因此研究初期確定的暴露組和非暴露組可能經(jīng)過一段時間后就變了，如有些吸煙者戒了煙，而有些原來不吸煙者卻開始吸煙了，這常常造成偏倚。對列研究中失訪也常常導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。當前第64頁\共有114頁\編于星期三\7點隊列研究的基本方法

隊列研究又稱為隨訪研究，對病人隨訪若干時間后，觀察陽性結(jié)局的發(fā)生情況。我們暫時不考慮時間和多因素，并以死亡和存活作為兩種研究結(jié)局，進行相關(guān)強度的計算。 暴露 死亡、存活

非暴露 死亡、存活

當前第65頁\共有114頁\編于星期三\7點隊列研究的相關(guān)強度計算

暴露組死亡率：Ie=a/(a+b)

非暴露組死亡率：Iu=c/(c+d)總體死亡率：It=

（a+c）/（a+b+c+d）相對危險度：RR=Ie/Iu=a/(a+b)÷c/(c+d)歸因危險度：AR=a/(a+b)-c/(c+d)

=Ie-Iu=RR×Iu-Iu=Iu(RR-1)

歸因危險度百分比：AR%=(Ie-Iu)/Ie=(RR-1)/RR死亡存活暴露aba+b非暴露cdc+da+cb+d當前第66頁\共有114頁\編于星期三\7點相對危險度（relativerisk，RR）：是臨床研究最重要的相關(guān)強度指標。RR值的含義是，如果研究因素為暴露和非暴露兩種情況，則暴露于某因素的人發(fā)生陽性結(jié)局的概率為非暴露者的（RR）倍；如果研究因素為連續(xù)性數(shù)值（后面COX回歸的方法計算），則研究因素每增加1個單位，發(fā)生陽性結(jié)局的概率增加（RR-1）倍。如果RR值=1，提示暴露因素與陽性結(jié)局間沒有相互關(guān)系；RR值＜１，則暴露因素可以阻止陽性結(jié)局的發(fā)生，為保護性因素；RR值＞1，則暴露因素可以促進陽性結(jié)局的發(fā)生，為危險性因素。如果RR值的95%可信區(qū)間包含了1，提示在α=0.05的水平上沒有統(tǒng)計學(xué)意義，等同于P值＞0.05。

當前第67頁\共有114頁\編于星期三\7點歸因危險度（attributablerisk，AR）：歸因危險度是指暴露組發(fā)生陽性結(jié)局與非暴露組發(fā)生陽性結(jié)局之差，它反映出由于暴露因素所致的陽性結(jié)局發(fā)生率。

歸因危險度百分比（attributableriskpercent，AR%）：歸因危險度百分比是指在暴露組發(fā)生陽性結(jié)局的病人中，有多大的比例是由于暴露因素所致的陽性結(jié)局。

當前第68頁\共有114頁\編于星期三\7點例如：一項研究，要了解高血壓對IV型狼瘡性腎炎5年內(nèi)發(fā)生終末期腎?。‥SRD）的影響，隨訪了100例IV型狼瘡性腎炎5年，30例高血壓者20例出現(xiàn)了ESRD，70例無高血壓者25例出現(xiàn)了ESRD。列四格表如下：運算：RR=20/30÷25/70=1.87AR=20/30-25/70=0.31AR%=0.31÷20/30=0.46

提示合并高血壓的IV型狼瘡性腎炎5年內(nèi)出現(xiàn)終末期腎病者中，有46%是由于高血壓所致，或者說，如果能夠消除高血壓的影響，這部分中有46%可以避免發(fā)展為終末期腎病。

ESRD非ESRD高血壓201030無高血壓2545704555當前第69頁\共有114頁\編于星期三\7點生存分析與多元回歸分析在疾病預(yù)后研究的作用

生存分析是預(yù)后研究常用的統(tǒng)計學(xué)方法。研究結(jié)局可以是死亡、痊愈、完全緩解等。為計算時間生存率，每個研究病例均需要登記隨訪的時間。

運算過程主要是借助于計算機軟件，關(guān)鍵在于清楚哪類型的研究用哪一種統(tǒng)計學(xué)方法，如何使你的研究資料滿足該統(tǒng)計學(xué)方法的要求，以及明白計算機運算結(jié)果(output)各參數(shù)的意義。最好初步掌握一種常用的統(tǒng)計軟件，臨床醫(yī)生學(xué)習統(tǒng)計學(xué)，在滿足臨床研究需要的同時，以簡單實用為主。當前第70頁\共有114頁\編于星期三\7點生存分析

生存分析主要用于隊列研究的隨訪的資料。在臨床研究中，隨訪的起點往往不在同一個時間，研究對象是逐漸入組；同樣隨訪終點（陽性結(jié)局）也不可能發(fā)生在同一個時間；對于結(jié)束研究時尚未達到陽性結(jié)局者稱為刪失。我們不能簡單地將刪失理解為陰性結(jié)局，因為我們不知道他會不會在結(jié)束研究后，馬上出現(xiàn)陽性結(jié)局。

當前第71頁\共有114頁\編于星期三\7點123 +456 +7 +2001.1 2002.12 開始 結(jié)束當前第72頁\共有114頁\編于星期三\7點這項研究從2001年1月開始至2002年12月結(jié)束，從例1到例7，病人是逐漸入組的，例7是在2001年10月入組，僅隨訪14個月就結(jié)束研究了。例1隨訪8個月終點，例2隨訪14個月刪失，例3隨訪20個月終點，例4……。

當前第73頁\共有114頁\編于星期三\7點

123 +456 +7 +

時間當前第74頁\共有114頁\編于星期三\7點1.00

時間當前第75頁\共有114頁\編于星期三\7點由于各個病例隨訪的時間長短不一，刪失病例可能由于隨訪時間不夠長而未達到陽性結(jié)局。例如例7僅隨訪了14個月，說不定16個月就會出現(xiàn)陽性結(jié)局。因此，這類資料不能簡單地將結(jié)局按陽性和陰性進行計算，而必須采用生存分析的方法。當前第76頁\共有114頁\編于星期三\7點在計算時間生存率、半數(shù)生存期等時，由于刪失病例包含有不確定性的結(jié)局，所以生存分析的原理是將整個隨訪期分成許多小的時段，根據(jù)每個時段內(nèi)總的人數(shù)、終點人數(shù)和刪失人數(shù)等，推算刪失資料中有多大的比例歸入終點，以校正該時段內(nèi)的死亡率。當前第77頁\共有114頁\編于星期三\7點生存分析圍繞著這樣一個精神，有多種計算方法，如壽命表法、Kaplan-Meier法、指數(shù)模型法等可以計算生存率，并可畫出生存曲線，一目了然地估計不同時間的生存率。

除了計算生存率，臨床研究更重要的是比較各組間的差異，生存分析在此有獨到之處。國內(nèi)許多臨床研究論文只運用t檢驗或X2檢驗比較前后或某個點上兩組間的區(qū)別。對于隨訪資料，這顯然是不科學(xué)的。生存分析可以比較兩條或多條生存曲線間的區(qū)別，如采用Log-rank檢驗等。

當前第78頁\共有114頁\編于星期三\7點計算生存率和生存期壽命表法（方積乾P335）乘積極限估計法(Kaplan-Meier)生存曲線指數(shù)模型(ExponentialModel)生存曲線中位數(shù)生存期當前第79頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后因素分析 為了有效地指導(dǎo)臨床決策，我們需要知道，某個因素是否存在，對預(yù)后有什么影響。這就是預(yù)后因素分析，這個因素就是研究因素。 例如：你要研究高血壓是否為發(fā)生再次發(fā)生心肌梗死的危險因素。當前第80頁\共有114頁\編于星期三\7點研究因素：高血壓（有或無）起點：首次心肌梗死出院日。研究結(jié)局： 再發(fā)急性心肌梗死（陽性結(jié)局）； 未再發(fā)急性心肌梗死（刪失或未截尾）。隨訪時間： 從起點陽性結(jié)局或刪失的時間當前第81頁\共有114頁\編于星期三\7點數(shù)據(jù)

當前第82頁\共有114頁\編于星期三\7點1.0

無高血壓

有高血壓0當前第83頁\共有114頁\編于星期三\7點對兩條曲線作假設(shè)檢驗零假設(shè)（H0）：兩組生存曲線相同。如果檢驗結(jié)果P值<0.05，則拒絕H0

>0.05，接受拒絕H0非參數(shù)檢驗方法: 近似時序檢驗(Log-rank)、廣義秩和檢驗等。Cox回歸模型： 單因素分析、多因素分析。當前第84頁\共有114頁\編于星期三\7點多元回歸分析

在預(yù)后因素分析的研究中，往往涉及到多個因素，結(jié)局的產(chǎn)生不是孤立的，各因素之間往往相互影響，可以相互協(xié)同或拮抗。我們需要從許多的臨床指標中篩選出若干個真正與預(yù)后相關(guān)的因素來。當前第85頁\共有114頁\編于星期三\7點雖然運用上述的方法，可以將各個因素的存在與否分組，逐個進行單因素的分析。但是預(yù)后因素分析的研究，如果只用單因素分析，往往會產(chǎn)生混雜偏倚。所以需要采用多因素分析的方法，以校正各因素之間的相互混雜。當前第86頁\共有114頁\編于星期三\7點只用X2檢驗進行單因素分析，雖然不能說有原則性的錯誤，但如果能增加多因素分析的方法進行篩選，校正混雜因素的影響，結(jié)果將會可靠得多。由于多因素之間的相互混雜，在單因素分析中，一些有意義的因素可能被埋沒了，而另一些沒有意義的因素又被夸大了。當前第87頁\共有114頁\編于星期三\7點COX比例危險率回歸模型與生存分析相呼應(yīng)的回歸分析是COX比例危險率回歸模型（簡稱COX回歸）。如果時間因素不重要，也可以建立Logistic回歸模型。COX回歸與Logistic回歸的主要區(qū)別在于前者與時間有關(guān)，后者與時間無關(guān)。前者計算RR值，后者計算OR值。

當前第88頁\共有114頁\編于星期三\7點在建立回歸模型時：要先對各個研究因素進行單因素分析。對于連續(xù)性的數(shù)值變量（如年齡）和有明確等級關(guān)系的有序分類變量（如尿蛋白半定量），可以直接進行回歸分析；無序分類變量（如血型）和等級關(guān)系不太明確的有序分類變量（如狼瘡性腎炎的WHO病理分型），則須采用分層回歸分析的方法。

當前第89頁\共有114頁\編于星期三\7點協(xié)同或拮抗作用有時我們可能想要證實某兩個或多個因素合在一起時，對結(jié)局的影響有無協(xié)同或拮抗作用。如某多元回歸分析初步顯示，高血壓和頑固性蛋白尿是狼瘡性腎炎預(yù)后的危險因素。如果你想了解二者有無協(xié)同作用，可以將二者相乘合并為一個變量，與原來的兩個變量一起放入回歸方程中去篩選，如果方程能接受這個新的變量，則提示這兩個變量具有協(xié)同作用。

當前第90頁\共有114頁\編于星期三\7點建立多元回歸模型單因素分析一方面可初步篩選出可能與預(yù)后有關(guān)的因素；另一方面去除那些根本不可能相關(guān)的因素，以減少建立多元回歸模型時的“壓力”。習慣上，人們多將單因素分析中P值≤0.2的因素，以及雖然P值＞0.2，但結(jié)合專業(yè)知識可能有關(guān)的因素，均作為待選變量引入到回歸方程中去篩選。在建立多元回歸方程時，待選變量的標準應(yīng)該放寬一些，以免遺漏那些由于混雜的影響，導(dǎo)致在單因素分析中被“埋沒”的有意義的因素。當前第91頁\共有114頁\編于星期三\7點RR值和回歸系數(shù)在建立了COX回歸模型后，我們需要將相關(guān)強度的計算值從計算機上選到研究論文中去。COX回歸模型有兩種表示方法，RR值（也稱HR值）和回歸系數(shù)。二者任選一個都沒錯，但推薦使用RR值，而且留意一下國際上重要醫(yī)學(xué)期刊的論文，多是選用RR值，很少人用回歸系數(shù)，因為RR值可以使臨床醫(yī)生更一目了然地清楚該因素的存在與否，陽性結(jié)局的危險性增加幾倍。當前第92頁\共有114頁\編于星期三\7點95%可信區(qū)間值得一提的是，別忘了將RR值的95%可信區(qū)間寫在論文里頭，因為范圍的估計往往比統(tǒng)計學(xué)意義更重要。早在1986年，BMJ就有文章強調(diào)可信區(qū)間的重要性（GardnerMJ,AltmenDG.ConfidenceintervalsretherthanPvalues:estimationratherthanhypothesistesting.BMJ,1986,292:746-750）國際上重要期刊的論文均有注意標明95%可信區(qū)間?？墒窃趪鴥?nèi)醫(yī)學(xué)期刊中，僅少數(shù)的臨床研究論文對相關(guān)強度的運算結(jié)果時，給出了95%可信區(qū)間。當前第93頁\共有114頁\編于星期三\7點預(yù)后研究所需要的資料和數(shù)據(jù)庫的建立

在對預(yù)后研究的方法有初步了解之后，還有一個關(guān)鍵的問題就是預(yù)后研究需要哪些資料和如何建立可研究的數(shù)據(jù)庫。預(yù)后因素分析的研究資料需要三大要素：研究因素、時間和結(jié)局。研究因素應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識確定，計算機統(tǒng)計軟件和回歸分析篩選的方法，為資料分析提供了許多的便利，因此研究變量可以多一些，以免遺漏重要的因素。當前第94頁\共有114頁\編于星期三\7點時間是指從研究起點至研究終點（出現(xiàn)陽性結(jié)局）或刪失的時間。由于隊列研究的病例，入組時間不一致，各個病例到達研究終點的時間也不一致，盡管結(jié)束研究的日期是固定的，但由于入組時間不一致，使各個病例從起點到達刪失的時間也就不同。因此在隊列研究，各研究病例間的時間是不一致的。也正因為如此，才需要運用生存分析的方法。

當前第95頁\共有114頁\編于星期三\7點結(jié)局（OUTCOME）結(jié)局包括研究終點和刪失。研究終點也稱為陽性結(jié)局，如死亡、痊愈、緩解等。研究終點必須有一個明確的定義或標準，不能模凌兩可，以免出現(xiàn)測量偏倚。刪失原因必須與陽性結(jié)局無關(guān)，多數(shù)情況是在結(jié)束研究時還未出現(xiàn)陽性結(jié)局者為刪失，不要盲目地將臨床失訪的病例歸入刪失。如果失訪的原因與結(jié)局無關(guān)，如病人搬遷或移民，可以納入刪失。但如果失訪的原因與結(jié)局有關(guān)，如病情加重或療效欠佳，轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院就診而失訪，則不能歸入刪失。

當前第96頁\共有114頁\編于星期三\7點建立數(shù)據(jù)庫舉例最后以“再次發(fā)生急性心肌梗死的危險因素分析”為例，討論數(shù)據(jù)庫的建立。研究起點是首次心肌梗死后，研究終點是再次發(fā)生急性心肌梗死。這樣在數(shù)據(jù)庫中，第一列為“結(jié)局”（OUTCOME），再次發(fā)生急性心肌梗死者為陽性結(jié)局，用1表示；到停止研究時尚未再出現(xiàn)心肌梗死者為刪失，用0表示。第二列為時間（TIME），幾從起點至陽性結(jié)局或刪失的時間，用月（或年）表示。第三列以后，則是研究研究因素，如年齡（歲）、性別（男為1，女為0）、高血壓（有為1，無為0）……。當前第97頁\共有114頁\編于星期三\7點病例序號outcometime年齡性別HBP……10265310……21254801……31176210……………………………………建立數(shù)據(jù)庫如下：當前第98頁\共有114頁\編于星期三\7點建立數(shù)據(jù)庫以后，根據(jù)研究的需要和你所掌握的統(tǒng)計軟件，在計算機上進行統(tǒng)計學(xué)運算，以獲取所需要的運算結(jié)果。如：1年、3年、5年、10年再次出現(xiàn)急性心肌梗死的發(fā)生率；篩選出與再次發(fā)生急性心肌梗死相關(guān)的危險因素，及其RR值和95%可信區(qū)間；可以用生存曲線描繪該研究樣本總體再次急性心肌梗死的發(fā)生率；也可以針對某個研究因素，用生存曲線描繪是否存在該研究因素（如有高血壓和無高血壓）的兩條或多條曲線，可以對曲線進行假設(shè)檢驗，以了解這些曲線之間是否存在顯著性差異；等等。

當前第99頁\共有114頁\編于星期三\7點疾病預(yù)后研究中的偏倚控制當前第100頁\共有114頁\編于星期三\7點無論隊列研究用于危險因素或預(yù)后的研究都將產(chǎn)生偏倚。我們必須要問:a).該研究可能產(chǎn)生偏倚嗎？b).對可能產(chǎn)生的偏倚采取了措施加以避免或減少嗎？c).偏倚的大小足以影響臨床結(jié)論的真實性嗎？當前第101頁\共有114頁\編于星期三\7點偏倚類型：1．選擇性偏倚（Selectionbias）:納入研究的病人存在一些除研究因素外的其他因素的不一致，這些外部因素本身將對結(jié)果發(fā)生影響。如：疾病的嚴重程度，病程長短，合并其他疾病，采取治療否等。2．遷移性偏倚（Migrationbias）：選擇性偏倚的一種形式。一個隊列中的病人離開原有隊列，移到另一隊列或退出試驗，如果發(fā)生的例數(shù)足夠大，將影響結(jié)果的真實性。

當前第102頁\共有114頁\編于星期三\7點3．測量性偏倚（Measurementbias）死亡癌癥明確不易錯特殊死亡原因亞臨床疾病副作用概念模糊判斷易錯

當前第103頁\共有114頁\編于星期三\7點偏倚的處理方法：1.減小偏倚的方法:1）確保觀察過程的盲法應(yīng)用。2）對結(jié)果事件的判斷要有明確標準。3）在研究全過程中，以同樣的態(tài)度對待所有的病人。當前第104頁\共有114頁\編于星期三\7點2.控制方法：A：隨機（Randomization）分配：實際不可能，僅特殊情況如：研究某治療對預(yù)后的影響時。B：限制（Restriction）即增加排除標準：雖增加了同一性，讓具有相同特點的對象進入研究，但損失了代表性C：配對（M