（優(yōu)選）疤痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)內(nèi)容一、疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的指征二、疤痕子宮剖宮產(chǎn)是術(shù)前評(píng)估三、手術(shù)技巧

當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)二、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)的指征1．前次剖宮產(chǎn)指征依然存在。2．前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、T形子宮切口，或雖為子宮下段切口但愈合不良或術(shù)后感染。3．有子宮破裂史。及先前行剔除進(jìn)入宮腔的子宮肌瘤手術(shù)。4．此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年。5．有兩次或兩次以上的剖宮產(chǎn)史。6．本次妊娠存在剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤、胎位不正等。7．有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；多胎妊娠、臀位、巨大兒。當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)二、二次剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)估一個(gè)完美的手術(shù)，決策占70%，技巧占30%

決策：評(píng)估和設(shè)計(jì)技巧：手術(shù)方式和技能

手術(shù)------技術(shù)+藝術(shù)（仁心+仁術(shù)）當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)評(píng)估和設(shè)計(jì):母體創(chuàng)傷↓→子宮和胎盤的情況；盆腹腔臟器粘連情況技巧：手術(shù)器械的選擇，手術(shù)切口的選擇，縫合技術(shù)，止血技術(shù)等當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)

評(píng)估1：術(shù)前超聲評(píng)價(jià)妊娠期

子宮疤痕的愈合情況孕36～38周應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產(chǎn)前預(yù)測(cè)子宮有無(wú)破裂危險(xiǎn)性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結(jié)果分為:子宮疤痕愈合良好(I級(jí)疤痕)和子宮疤痕愈合不良(Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)疤痕)。當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見(jiàn)局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無(wú)膨出。Ⅲ級(jí)：子宮前壁下段厚度<3mm，可見(jiàn)局部羊膜囊或胎兒隆起，或見(jiàn)到子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑。當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)不全子宮破裂當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)評(píng)估2：剖宮產(chǎn)后再次妊娠是否合并

前置胎盤和胎盤植入當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)PlacentaPrevia,PlacentaAccreta,andVasaPrevia.Oyelese,Yinka;Smulian,John;MD,MPHObstetrics&Gynecology.107(4):927-941,April2006.當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)三、二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)技巧當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)手術(shù)器械的選擇電刀超聲刀當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)技巧1----腹壁切口的類型選擇當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)技巧2----打開腹壁及腹膜腔

腹腔粘連的程度分級(jí)和處理術(shù)中所見(jiàn)參照Phikkips分級(jí)，分為五級(jí)。0級(jí)：無(wú)粘連；I級(jí)：腹腔內(nèi)有1處點(diǎn)狀或膜狀粘連，面積<20％；II級(jí)：腹腔內(nèi)有2處I級(jí)粘連或面積>20％；Ill級(jí)：腹腔內(nèi)廣泛粘連面積>40％；IV級(jí)：腸管廣泛粘連緊密糾集成塊，面積>60％粘連妨礙手術(shù)進(jìn)行時(shí)行粘連分解術(shù)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)切開腹膜時(shí)應(yīng)選擇靠近臍部的正常腹膜切口，盡量避開較厚的腹膜，用兩把血管鉗提起腹膜后，仔細(xì)觸摸夾起部分，確認(rèn)無(wú)腸管、大網(wǎng)膜或膀胱后再小心切開。如粘連廣泛、分離困難且易導(dǎo)致膀胱損傷時(shí)，只好延長(zhǎng)腹壁切口，有時(shí)需行古典式子宮體部剖宮產(chǎn)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)技巧3----剖宮產(chǎn)子宮切口位置的選擇切口過(guò)低:容易造成相當(dāng)于子宮下段下端水平，胎兒娩出后切口下緣接近宮頸部，愈合能力差切口選擇在瘢痕子宮原瘢痕處:由于瘢痕組織增生，缺乏彈性，質(zhì)薄，愈合能力差，容易引起切口愈合不良，裂開感染，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血正確選擇：原切口上方1-2cm當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)子宮切口的選擇根據(jù)適應(yīng)癥選擇，首選子宮下段橫切口縱向切口可使胎兒更快地分娩出來(lái)，但出血較多,且不利于母親的更次懷孕時(shí)經(jīng)陰道生產(chǎn)的嘗試。縱向切口會(huì)增加第二胎時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)技巧3----子宮切口類型的選擇當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)不全子宮破裂當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)技巧4---擴(kuò)開子宮切口：剪開法當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)技巧5---胎兒和胎盤的娩出娩出胎兒（宮底加壓、產(chǎn)鉗、吸引器）縮宮素的使用時(shí)機(jī)、劑量（娩出胎兒吸凈羊水后）娩出胎盤和清理子宮腔（干預(yù)/等待？按壓子宮刺激收縮，待胎盤有剝離征象后再協(xié)助娩出，這段時(shí)間不超過(guò)2～3min

）

當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)技巧5---防治子宮切口處出血1.將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位或枕后位，置入雙葉短產(chǎn)鉗娩出。2.子宮壁表面有粗大曲張血管時(shí)，可先在預(yù)定切口上下將血管縫扎3.急劇出血者，將子宮搬出腹腔，應(yīng)迅速尋找出血處的血管斷端，及時(shí)用止血鉗鉗夾，縫扎止血4.縫合切口時(shí)，應(yīng)從切口端外側(cè)0.5cm處開始，注意勿損傷輸尿管5.對(duì)合好子宮切緣，全層（2層）連續(xù)縫合子宮切口當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)2010年疤痕子宮，前置胎盤的，產(chǎn)前出血300ml，孕34周，從化技巧6----疤痕子宮前置胎盤的處理當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)技巧7---術(shù)中出血外科干預(yù)

技術(shù)注意事項(xiàng)宮腔填塞術(shù)填紗的充實(shí)度子宮動(dòng)脈結(jié)扎

雙側(cè)；簡(jiǎn)單易行。同時(shí)應(yīng)結(jié)扎子宮卵巢血管

多點(diǎn)縫合簡(jiǎn)單易學(xué)。B-Lynch培訓(xùn)后易學(xué)，太緊子宮壞死髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎

較前幾種方法成功率較低；操作困難；通常需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作

動(dòng)脈栓塞機(jī)器和熟練的技術(shù)人員子宮切除次全+宮頸縫扎當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條

當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血經(jīng)藥物和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：①單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，②雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，③子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎，④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎，⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)4）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)：①適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），出血量>1500ml,若患者出現(xiàn)休克應(yīng)首先進(jìn)行抗休克治療，補(bǔ)充血容量后再行TAE。當(dāng)前第34頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)5）圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)：①適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。②方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。③操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍由活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織.當(dāng)前第36頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\7點(diǎn)Indication