心血管危重急癥超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用與臨床決策詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)（優(yōu)選）心血管危重急癥超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用與臨床決策當(dāng)前第2頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)超聲心動(dòng)圖，尤其是床邊超聲心動(dòng)圖由于具有操作簡(jiǎn)便、快捷，易于重復(fù)，耗費(fèi)較低等優(yōu)點(diǎn)在心血管危急重診的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。有時(shí)在心血管危重急癥疾病診斷中起到關(guān)鍵或決定性的作用。當(dāng)前第3頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心血管危重急癥超聲心動(dòng)圖適應(yīng)癥

不明原因的暈厥或昏迷不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗塞合并機(jī)械并發(fā)癥急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不明原因的呼氣困難急性左心功能衰竭當(dāng)前第4頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)不明原因的暈厥或昏迷急性肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄肥厚梗阻型心肌病主動(dòng)脈夾層左房黏液瘤當(dāng)前第5頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗死急性肺栓塞主動(dòng)脈夾層食管疾病當(dāng)前第6頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌功能不全腱索斷裂假性室壁瘤當(dāng)前第7頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性大塊肺栓塞急性心肌梗死乏氏竇瘤破裂二尖瓣腱索斷裂當(dāng)前第8頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)不明原因的呼氣困難急性左心衰竭大量心包積液縮窄性心包炎左側(cè)大量胸腔積液肥厚型心肌病左房腫瘤當(dāng)前第9頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)一、急性心肌梗死急性心肌梗死超聲心動(dòng)圖的主要表現(xiàn)包括以下三個(gè)方面：1．急性心肌梗死早期局部心肌收縮功能障礙2．室壁厚度的改變

3．左室收縮功能改變當(dāng)前第10頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性心肌梗死一旦出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，將嚴(yán)重威脅到病人的生命，因此快速明確診斷，對(duì)于治療決策有著非常重要的意義。1．乳頭肌功能不全2．腱索/乳頭肌斷裂3.室間隔穿孔當(dāng)前第11頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)注意事項(xiàng)心功能測(cè)量方法學(xué)的選擇－simpson’s法。二尖瓣脫垂的分區(qū)。室間隔穿孔的部位與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。當(dāng)前第12頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)主動(dòng)脈夾層當(dāng)前第15頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)概述主動(dòng)脈夾層

(AorticDissection，AD)定義：發(fā)生于主動(dòng)脈壁中層的夾層血腫，這種剝離性血腫可沿主動(dòng)脈壁及其分支延伸一定的距離臨床表現(xiàn)：劇烈疼痛、休克、壓迫癥狀、缺血癥狀以及心功能不全癥狀等臨床特點(diǎn)：起病急、變化快、死亡率高，早期診斷和治療對(duì)其預(yù)后非常重要

當(dāng)前第16頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)二主動(dòng)脈夾層剝離常見(jiàn)病因主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈中層囊性壞死，內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)人中層形成血腫。馬凡氏綜合征、高血壓、妊娠、主動(dòng)脈狹窄和縮窄、外傷、感染、介入治療等可促發(fā)或造成主動(dòng)脈發(fā)生夾層剝離。當(dāng)前第17頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)病理分型

DeBakey分型:

Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈，其血腫波及至主動(dòng)脈弓，并常波及至更遠(yuǎn)部位Ⅱ型：起源于升主動(dòng)脈，其血腫只局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型：由主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈起源處開(kāi)始形成血腫，向下擴(kuò)展至胸降主動(dòng)脈（Ⅲa）或腹主動(dòng)脈（Ⅲb）Stanford分型A型：無(wú)論起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型；B型：夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型。

DeBakey分型ⅠⅡⅢStanford分型AAB（a,b）當(dāng)前第18頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)

本病的診斷主要依據(jù)影像技術(shù)，即CT、MRI和超聲診斷。超聲心動(dòng)圖是診斷主動(dòng)脈夾層的首選方法當(dāng)前第19頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)MRI當(dāng)前第20頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)觀察內(nèi)容:1.主動(dòng)脈根部及近端升主動(dòng)脈;2.胸降主動(dòng)脈(部分病人可觀察到);3.并發(fā)癥:心包積液與主動(dòng)脈瓣返流1當(dāng)前第22頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)CDFI區(qū)分真腔與假腔（TL:血流速度快，顏色鮮艷；FL:血流緩慢，顏色暗淡，有時(shí)甚至無(wú)血流信號(hào)出現(xiàn)）并發(fā)癥:主動(dòng)脈瓣返流當(dāng)前第23頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)升主動(dòng)脈夾層胸骨旁短軸觀：撕裂的內(nèi)膜將主動(dòng)脈腔分為真腔（TL）與假腔（FL）短軸切面上真腔形態(tài)相對(duì)規(guī)則，呈環(huán)形；彩色多普勒顯示真腔收縮期血流速度快，顏色鮮亮當(dāng)前第24頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)TEE能夠準(zhǔn)確的探查主動(dòng)脈夾層的入口與再入口上圖為胸降主動(dòng)脈夾層：可見(jiàn)主動(dòng)脈腔顯著擴(kuò)張，撕裂的血管內(nèi)膜將其分為真、假腔，真腔較小、假腔較大，彩色多普勒可見(jiàn)收縮期血流經(jīng)入口由真腔流入假腔假腔血流緩慢、淤滯，可見(jiàn)云霧影或附壁血栓當(dāng)前第25頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)3.1主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（intramuralhematoma,ITH）圖中箭頭所示局限于主動(dòng)脈側(cè)壁的血腫，未見(jiàn)撕裂的血管內(nèi)膜，血腫回聲較均一當(dāng)前第26頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)依據(jù)主動(dòng)脈夾層的起源部位對(duì)其進(jìn)行分型。DeBakey分型:Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈，其血腫波及至主動(dòng)脈弓，并常波及至更遠(yuǎn)部位。Ⅱ型：起源于升主動(dòng)脈，其血腫只局限于升主動(dòng)脈。III型：由主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈起源處開(kāi)始形成血腫，向下擴(kuò)展至胸降主動(dòng)脈（IIIa）或腹主動(dòng)脈（IIIb）。Stanford分型A型：無(wú)論起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型。B型：夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型。當(dāng)前第27頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)主動(dòng)脈夾層的超聲心動(dòng)圖與臨床決策注意事項(xiàng)明確是否有主動(dòng)脈夾層判斷病變范圍及類(lèi)型識(shí)別入口與再入口區(qū)別真腔與假腔判斷假腔中有無(wú)血栓形成判斷有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及程度當(dāng)前第28頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺栓塞及其超聲心動(dòng)圖診斷

當(dāng)前第31頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)病因自體循環(huán)靜脈或右側(cè)心臟栓子機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈，肺實(shí)質(zhì)血液供應(yīng)受阻所致。肺梗死(門(mén))為血栓栓塞件肺功脈堵塞所造成的肺實(shí)質(zhì)出血性、壞死性實(shí)變，見(jiàn)于各種疾病導(dǎo)致的深靜脈血栓形成，如下肢靜脈曲張，糖尿病，血液疾病，腫瘤，術(shù)后的長(zhǎng)期臥床，介入治療后局部壓迫等。當(dāng)前第32頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)基礎(chǔ)疾病與誘因（1）深靜脈血栓性靜脈炎（ＤＶＴ）主要是下肢骨盆部位的靜脈炎（74.3％），ＤＶＴ發(fā)生ＰＥ的機(jī)率高達(dá)44.7％--62.9％，故可以認(rèn)為ＤＶＴ是發(fā)生ＰＥ的高危因素。（2）外科手術(shù)后，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖、膝部矯形術(shù)后PE發(fā)生率可達(dá)５％～１０％。當(dāng)前第33頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)創(chuàng)傷（骨折）慢性心臟病心力衰竭惡性腫瘤長(zhǎng)期臥床突然起床靜脈留置導(dǎo)管口服避孕藥（為正常人的４～７倍）當(dāng)前第34頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肥胖、高脂血癥腎病綜合征糖尿病、高血壓妊娠，特別是分娩、剖腹產(chǎn)后（為正常者7倍）真性紅細(xì)胞增多癥當(dāng)前第35頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺栓塞及其超聲心動(dòng)圖診斷定義肺栓塞（pulmonaryembolismPE）：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死（pulmonaryinfarction）：ＰＥ發(fā)生肺出血,或壞死者當(dāng)前第36頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺栓塞及其超聲心動(dòng)圖診斷大塊肺栓塞（massiveＰＥ）：栓塞２個(gè)肺葉或以上者，或小于２個(gè)肺葉伴血壓下降者（＜90ｍｍＨｇ或下降>40mmHg/15分鐘以上）非大塊肺栓塞（ｎｏｎ－ＭＰＥ）與次大塊肺栓塞，右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退者肺動(dòng)脈血栓形成。肺動(dòng)脈原位血栓形成當(dāng)前第37頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺栓塞的臨床診斷心電圖－Is,IIIq,IIIt血?dú)夥治觯璒2分壓減低血生化－D-二聚體升高影像學(xué)證據(jù)當(dāng)前第38頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)影像學(xué)診斷肺動(dòng)脈造影－金標(biāo)準(zhǔn)核醫(yī)學(xué)－肺通氣灌注掃描螺旋CT超聲心動(dòng)當(dāng)前第39頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺動(dòng)脈造影當(dāng)前第40頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)CT當(dāng)前第41頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)CT血管造影當(dāng)前第42頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺灌注掃描當(dāng)前第43頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺栓塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：肺栓塞的直接征象為超聲心動(dòng)圖觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。常見(jiàn)于肺動(dòng)脈主干極其左右分支。目前僅有個(gè)案報(bào)道。

當(dāng)前第44頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺栓塞的超聲心動(dòng)圖間接征象：慢性肺栓塞的超聲心動(dòng)圖特征：１右心擴(kuò)大２肺動(dòng)脈擴(kuò)張３肺動(dòng)脈高壓４右室壁肥厚５下腔靜脈擴(kuò)張當(dāng)前第46頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性肺栓塞的超聲心動(dòng)圖特征１肺動(dòng)脈高壓２右心擴(kuò)大３右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.6４室間隔運(yùn)動(dòng)消失或室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第49頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)５下腔靜脈搏動(dòng)消失６右室室壁運(yùn)動(dòng)異常當(dāng)前第50頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞的適應(yīng)癥：１懷疑肺栓塞的病人２不明原因的暈厥病人３血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人４急性胸痛或呼吸困難，不能除外肺栓塞的病人當(dāng)前第51頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)超聲心動(dòng)圖在肺栓塞診斷中的作用和意義：１協(xié)助診斷肺栓塞２評(píng)價(jià)肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)變化３對(duì)肺栓塞進(jìn)行初步的危險(xiǎn)分層４評(píng)價(jià)肺栓塞治療的療效當(dāng)前第52頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)超聲心動(dòng)圖在肺栓塞診斷中的價(jià)值

當(dāng)前第53頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第54頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第55頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第56頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第57頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第58頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)需解決的問(wèn)題：１肺栓塞面積的大小或栓塞相關(guān)血管的大小與超聲心動(dòng)圖結(jié)構(gòu)變化之間的關(guān)系２肺栓塞面積的大小或栓塞相關(guān)血管的大小與超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)變化之間的關(guān)系當(dāng)前第59頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)３臨床診斷肺栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，超聲心動(dòng)圖如何診斷。當(dāng)前第60頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)肺栓塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)與臨床決策當(dāng)前第61頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第62頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第63頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第64頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第65頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第66頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第67頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心臟其他危重急診當(dāng)前第68頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性二尖瓣關(guān)閉不全

急性二尖瓣關(guān)閉不全可因腱索斷裂、急性感染性心內(nèi)膜炎、急性下壁心肌梗塞伴后乳頭肌功能不全(見(jiàn)急性心肌梗死)、外傷等引起。急性二尖瓣反流導(dǎo)致左心房壓和肺毛細(xì)血管嵌頓壓顯著升高，肺血管床的壓力負(fù)荷過(guò)重而引起急性肺水腫。當(dāng)前第69頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第70頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因有外傷、主動(dòng)脈夾層剎離、主動(dòng)脈瓣自發(fā)性斷裂和脫垂等。超聲心動(dòng)圖有助于明確病因、評(píng)估左心室大小和功能以及反流的嚴(yán)重程度。當(dāng)前第71頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第72頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)法氏竇瘤破裂法氏竇由三個(gè)冠狀竇組成，分別為左冠狀竇，右冠狀竇和無(wú)冠狀竇，冠狀竇可由于中層彈性纖維退化，可引起其擴(kuò)張，形成法氏竇瘤，由于主動(dòng)脈壓力的關(guān)系，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)瘤體破裂。當(dāng)前第73頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第74頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)由于主動(dòng)脈收縮壓和舒張壓均高于右房壓和右室壓，所以一旦法氏竇瘤破裂，血流從主動(dòng)脈進(jìn)入右房或右