癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)探討第一頁，共四十六頁。編輯課件目錄(mùlù)癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐第二頁，共四十六頁。編輯課件新診斷(zhěnduàn)患者早期(zǎoqī)治療進(jìn)展(jìnzhǎn)期25%33%75%癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:第三頁，共四十六頁。編輯課件癌癥患者疼痛(téngtòng)控制現(xiàn)狀2012年，F(xiàn)ischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究，對(duì)居住在美國的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況(qíngkuàng)及鎮(zhèn)痛情況(qíngkuàng)進(jìn)行調(diào)查在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用(shǐyòng)過鎮(zhèn)痛藥物在2026例腫瘤患者中，33%的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.第四頁，共四十六頁。編輯課件調(diào)研問題：您治療后的中重度癌痛患者，各有多少患者分別達(dá)到完全緩解，部分緩解和基本(jīběn)無緩解？完全緩解：疼痛減輕程度在75%及以上的部分緩解：疼痛減輕程度為25-75%，基本無緩解:減輕程度<=25%2009年廣東省30家醫(yī)院市場(chǎng)調(diào)研顯示：疼痛控制現(xiàn)狀(xiànzhuàng)不理想僅有20%的癌痛患者獲得(huòdé)充分緩解220%20%60%完全緩解部分緩解基本無緩解第五頁，共四十六頁。編輯課件目錄(mùlù)癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐第六頁，共四十六頁。編輯課件癌痛控制(kòngzhì)不充分的主要原因一：

鎮(zhèn)痛藥劑量不足醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)椋骸顡?dān)心增加劑量造成成癮，由于(yóuyú)病人滿足于疼痛的部分緩解?！顡?dān)心副作用不能增加劑量病人對(duì)處方依從性差，擔(dān)心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無法預(yù)計(jì)第七頁，共四十六頁。編輯課件止痛藥劑量不足(bùzú)是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制(kòngzhì)不佳的重要原因186.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素(yīnsù)比例(%)未按時(shí)服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等.上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.第八頁，共四十六頁。編輯課件癌痛患者使用阿片類藥物劑量(jìliàng)個(gè)體差異較大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型(dàxíng)臨床研究個(gè)體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床(línchuánɡ)研究第九頁，共四十六頁。編輯課件原發(fā)腫瘤部位(bùwèi)不同嗎啡使用劑量差異需要(xūyào)大劑量嗎啡的原發(fā)腫瘤部位依次為：乳腺癌（23.63%）胃腸道腫瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（16.36%）頭頸部腫瘤（3.6%）Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety第十頁，共四十六頁。編輯課件Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety嗎啡劑量mg460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖(shēngzhí)系腫瘤患者需要大劑量嗎啡，與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)不同部位(bùwèi)腫瘤所需阿片類藥物劑量不同第十一頁，共四十六頁。編輯課件不同轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)部位所需阿片類藥物劑量不同脊柱轉(zhuǎn)移的患者(huànzhě)所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety第十二頁，共四十六頁。編輯課件疼痛(téngtòng)性質(zhì)對(duì)嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡(mafēi)治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛第十三頁，共四十六頁。編輯課件癌痛控制不充分的主要(zhǔyào)原因二：阿片類藥物滴定過程不充分臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定劑量(jìliàng)摸索時(shí)間過長阿片類藥物滴定藥物選擇不當(dāng)臨床醫(yī)生沒有滴定的概念第十四頁，共四十六頁。編輯課件癌痛控制不充分的主要(zhǔyào)原因三：倫敦St.ChristopherHospice根據(jù)疼痛(téngtòng)的緩解程度將疼痛分為兩大類：

疼痛緩解好的（80-85%）難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應(yīng)用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達(dá)不到中度緩解以上或因副作用較大無法繼續(xù)應(yīng)用的癌痛第十五頁，共四十六頁。編輯課件癌痛控制(kòngzhì)不充分的主要原因四：疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，患者(huànzhě)的依從性不夠患者以及患者家屬缺乏對(duì)癌痛治療的認(rèn)知，對(duì)治療的依從性不好仍存在忍痛觀念對(duì)阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心第十六頁，共四十六頁。編輯課件對(duì)于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進(jìn)行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評(píng)分調(diào)整為舒適度對(duì)于終末期患者意識(shí)等級(jí)下降情況可不減少阿片類藥物，直至(zhízhì)滴定到最佳舒適度2013年NCCN姑息治療(zhìliáo)指南第十七頁，共四十六頁。編輯課件目錄(mùlù)癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐第十八頁，共四十六頁。編輯課件癌痛患者充分(chōngfèn)鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第十九頁，共四十六頁。編輯課件癌痛患者(huànzhě)充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第二十頁，共四十六頁。編輯課件提高醫(yī)生對(duì)癌痛治療(zhìliáo)的重視度

加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展(jìnzhǎn)癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”推動(dòng)了癌痛規(guī)范治療的進(jìn)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)持續(xù)地對(duì)患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識(shí)和治療的依從性第二十一頁，共四十六頁。編輯課件癌痛患者充分(chōngfèn)鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第二十二頁，共四十六頁。編輯課件《NCCN成人癌痛指南(zhǐnán)》—全面篩查和評(píng)估疼痛(téngtòng)篩查與腫瘤急癥無關(guān)(wúguān)的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行診療進(jìn)行全面疼痛評(píng)估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛無痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查阿片類藥物處理疼痛對(duì)預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理NCCNAdultCancerPain.2013.癌痛評(píng)估要做到：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)第二十三頁，共四十六頁。編輯課件癌痛患者充分(chōngfèn)鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第二十四頁，共四十六頁。編輯課件阿片類藥物(yàowù)滴定三種推薦(tuījiàn)方法NCCN成人癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規(guī)范奧施康定為背景用藥滴定第二十五頁，共四十六頁。編輯課件阿片類藥物(yàowù)滴定目標(biāo)以最快的速度摸索到患者(huànzhě)需要的、安全的藥物劑量第二十六頁，共四十六頁。26編輯課件阿片類藥物滴定方法(fāngfǎ)比較方法優(yōu)勢(shì)不足短效阿片類藥物滴定（NCCN指南、診療規(guī)范）即釋嗎啡，5-10mg起始起效快頻繁給藥，患者依從性差，醫(yī)務(wù)人員工作量大以緩釋片為基礎(chǔ)滴定10mg奧施康定作為基礎(chǔ)用藥，用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛簡化治療，可行性高，患者接受度高不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換第二十七頁，共四十六頁。27編輯課件奧施康定作為(zuòwéi)背景用藥的滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合(fúhé)WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定作為背景滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及第二十八頁，共四十六頁。28編輯課件第二十九頁，共四十六頁。29編輯課件癌痛患者(huànzhě)充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第三十頁，共四十六頁。30編輯課件NCCN指南中關(guān)于(guānyú)“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”的原則阿片類藥物用藥的一般原則：“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個(gè)用藥期間既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應(yīng)的劑量

對(duì)個(gè)體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳(zuìjiā)劑量”是盡可能強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量2010年NCCN指南(zhǐnán)中文版第三十一頁，共四十六頁。編輯課件WHO三階梯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)指導(dǎo)原則:強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療按照患者病情和癌痛緩解(huǎnjiě)藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解衛(wèi)生部癌癥疼痛(téngtòng)診療規(guī)范（2011年版）第三十二頁，共四十六頁。編輯課件理想控制癌痛

—部分病人需要(xūyào)口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查：本研究(yánjiū)共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.第三十三頁，共四十六頁。編輯課件FerrareseF,TherClinRiskManag.2008,4(4):665-72.足量應(yīng)用奧施康定?，患者平均(píngjūn)NRS降低60%以上平均(píngjūn)NRS評(píng)分疼痛(téngtòng)得到緩解的患者比例(%)應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評(píng)分降低4.96意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評(píng)分法轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后50100510第三十四頁，共四十六頁。編輯課件FerrareseF,TherClinRiskManag.2008,4(4):665-72.足量應(yīng)用奧施康定，60.36%的患者未發(fā)生(fāshēng)不良反應(yīng)，其他患者在一周內(nèi)即可耐受意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制(kòngzhì)情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。足量應(yīng)用奧施康定，多數(shù)患者(huànzhě)未發(fā)生不良反應(yīng)此研究的不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐等。第三十五頁，共四十六頁。編輯課件卡氏評(píng)分(Karnofsky,KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否(nénɡfǒu)正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。為期2年的回顧性、平行組研究，97例晚期癌癥患者(huànzhě)，中高劑量治療組60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善BercovitchM,etal.JPainPalliatCarePharmacother.2006,20(4):33-9.足量應(yīng)用奧施康定，患者(huànzhě)的生活質(zhì)量更高第三十六頁，共四十六頁。編輯課件P〈0.005P〈0.005P〈0.005BaekSK,etal.PainMed.2013,14(12):1866-72.Baek等開展了一項(xiàng)針對(duì)門診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時(shí)間，評(píng)價(jià)其止痛效果、安全性及對(duì)生活質(zhì)量的改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，在觀察結(jié)束時(shí)，奧施康定用藥劑量從基線水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件與基線相比并未增加，并且在活動(dòng)能力、行走能力及睡眠方面(fāngmiàn)均顯著改善*三項(xiàng)指標(biāo)均為分?jǐn)?shù)(fēnshù)越低，能力越強(qiáng)奧施康定大劑量(jìliàng)使用，門診癌痛患者生活質(zhì)量改善第三十七頁，共四十六頁。編輯課件一項(xiàng)開放性研究顯示：奧施康定日劑量(jìliàng)的增加，相關(guān)不良反應(yīng)有降低或消失的趨勢(shì)一項(xiàng)開放性研究，87例癌痛患者口服奧施康定，其中44例患者完成12周治療，平均(píngjūn)日劑量為112mg?；颊呷掌骄?píngjūn)用藥劑量逐漸增加，由第一周的85mg增至第12周的119mg在完成12周治療的患者中，便秘發(fā)生率由30％降至10％（Ｐ=0.043），惡心發(fā)生率由22.5％降至2.5％（Ｐ=0.013）在奧施康定日劑量增加(zēngjiā)和疼痛得到穩(wěn)定控制的同時(shí)，奧施康定相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率有降低或消失的趨勢(shì)患者自述的不良反應(yīng)發(fā)生率（％）時(shí)間（周）奧施康定日平均用藥劑量（ｍｇ）CitronML,etal.CancerInvest.1998;16(8):562-71.55％13％（Ｐ=0.0002）85mg119mg第三十八頁，共四十六頁。編輯課件癌痛患者充分(chōngfèn)鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類藥物2.做好癌痛評(píng)估第三十九頁，共四十六頁。編輯課件難治性疼痛(téngtòng)骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助(fǔzhù)治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.難治性疼痛(téngtòng)處理：輔助用藥輔助用藥目的增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)第四十頁，共四十六頁。編輯課件常用輔助治療藥物(yàowù)種類疼痛類型奧施康定?+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療天津翻譯(fānyì)出版公司1997第四十一頁，共四十六頁。41編輯課件常用輔助治療(zhìliáo)藥物用法奧施康定?+輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)類固醇地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉(zhuǎn)移和