ICU基礎(chǔ)課13急性呼吸窘迫綜合征

歷史名稱：休克肺、創(chuàng)傷性濕肺、非心源性肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷，最近幾十年開始稱為“急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”。上述所有的命名對(duì)于我們理解該病沒有提供有用的信息。ARDS是什么：它描述的是一種炎癥性肺損傷，它不是原發(fā)損傷，也不是孤立的損傷。它是由多種多樣的原因引起的一種彌漫性肺部炎癥反應(yīng)，而且這種炎癥反應(yīng)通常會(huì)累及到其他器官。美國急性呼吸衰竭第一位的病因。ARDS病因1967年，第一個(gè)關(guān)于ARDS的臨床報(bào)告是一組12例的病人，胸片上顯示有彌漫性浸潤(rùn)影，有頑固性低氧血癥，氧療效果差，7例最終死亡，死亡率60%。尸解顯示肺部稠密的白細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素樣滲出，但沒有感染的證據(jù)。ARDS的基本病理改變?yōu)閺浡缘难装Y，通常雙肺受累，炎癥細(xì)胞來源于循環(huán)系統(tǒng)的中性粒細(xì)胞大量活化。激活的中性粒細(xì)胞胞變得粘滯，粘附在肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮上。中性粒細(xì)胞釋放炎癥因子，損害內(nèi)皮細(xì)胞，造成毛細(xì)血管滲漏型（高通透性型）肺滲出（中性粒細(xì)胞和纖維素性滲出填充肺泡）。ARDS引起的肺部炎癥通常是破壞性的，受損的肺泡和毛細(xì)血管膜更進(jìn)一步加重炎癥損傷，產(chǎn)生惡性循環(huán)，引起進(jìn)展性的呼吸功能衰竭。纖維素樣物在肺部的沉積是ARDS的一個(gè)特征性表現(xiàn)，這會(huì)引起肺纖維化。纖維蛋白的來源是肺組織損傷后組織因子表達(dá)增加，由此誘發(fā)的高凝狀態(tài)，生成大量纖維蛋白。ARDS過程中涉及到凝血/纖溶系統(tǒng)的參與，提示ARDS的治療中抗凝與纖溶療法可能有重要作用。ARDS的肺滲出與心源性肺滲出不同，它是富含纖維蛋白的粘性滲出。而后者是水滲出。這種區(qū)別決定了利尿劑治療ARDS肺滲出是無效的。ARDS易患因素：ARDS臨床表現(xiàn)最初的臨床表現(xiàn)：氣促和低氧血癥，且吸氧無法緩解。在發(fā)病的最初幾個(gè)小時(shí)胸片可能無法看到浸潤(rùn)影。通常24小時(shí)內(nèi)胸片會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)影。進(jìn)行性的低氧血癥需機(jī)械通氣治療通常發(fā)生在疾病的最初48小時(shí)。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年標(biāo)準(zhǔn)：1、急性起病，2、有ARDS的高危因素（易患情況），3、胸部影像學(xué)提示雙肺的浸潤(rùn)表現(xiàn)，4、氧合指數(shù)小于200；5、排除急性左心衰的情況（PCWP<=18mmHg，或無急性左心衰臨床表現(xiàn)）。2003年柏林標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合狀態(tài)：輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)≤5cmH2O。中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O。重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O。如果海拔高于1,000m，校正因子應(yīng)計(jì)算為PaO2/FIO2×(大氣壓力/760)新定義根據(jù)輕度、中度和重度缺氧來分類，提示缺氧越嚴(yán)重，病死率就越高，幸存者接受機(jī)械通氣的時(shí)間也越長(zhǎng)。輕度、中度和重度ARDS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為27%、32%和45%；幸存者接受機(jī)械通氣的中位時(shí)間分別為5天、7天和9天。鑒別診斷ARDS與心源性肺水腫1、影像學(xué)表現(xiàn)：ARDS滲出為雙側(cè)，滲出影均勻，多無胸膜滲出，心源性肺水腫滲出影多為從肺門散開來的非均勻分布的，多伴有胸膜滲出。但是請(qǐng)記住，在臨床上，兩者的胸部影像學(xué)是很難鑒別的。目前的共識(shí)是：胸片對(duì)于區(qū)分ARDS與心源性肺水腫不可靠。2、低氧血癥嚴(yán)重程度：低氧血癥的嚴(yán)重程度或許能幫助區(qū)分ARDS或心源性肺水腫。在ARDS患者，影像學(xué)無明顯改變時(shí)即有明顯低氧血癥。在心源性肺水腫患者，影像學(xué)改變重，而低氧血癥程度輕。但是有例外情況要注意：在心源性肺水腫患者合并心源性休克時(shí)，由于DO2降低，導(dǎo)致氧攝取率升高，引起混合靜脈血氧飽和度下降，此時(shí)可見明顯的低氧血癥。3、肺動(dòng)脈楔壓的陷阱（PCWP）：肺動(dòng)脈楔壓被用來鑒別心源性肺水腫。但是請(qǐng)記住，PCWP記錄的是左心房壓，而不是流動(dòng)著的肺毛細(xì)血管內(nèi)血流的壓力（肺毛細(xì)血管靜水壓）。肺毛細(xì)血管靜水壓通常高于PCWP。在ARDS病人，肺毛細(xì)血管靜水壓可能比PCWP高1倍。4、肺泡灌洗液：最可靠的鑒別ARDS的方法是肺泡灌洗液分析。正常肺的灌洗液白細(xì)胞比例小于5%，ARDS患者高達(dá)80%。灌洗液中總蛋白的含量也有鑒別意義：ARDS的管理近40年來的臨床實(shí)踐證明，ARDS的治療方法中唯一證明有效的只有小潮氣量機(jī)械通氣治療。上個(gè)世紀(jì)的后20多年來在危重癥領(lǐng)域最重大的臨床發(fā)現(xiàn)就是：傳統(tǒng)的機(jī)械通氣方式會(huì)對(duì)肺造成損傷。由此產(chǎn)生了所謂的“肺保護(hù)性通氣”——小潮氣量機(jī)械通氣。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣潮氣量標(biāo)準(zhǔn)：10—15ml/kg人體靜息時(shí)潮氣量大?。?—7ml/kgARDS患者功能殘氣量明顯減少。胸片提示ARDS滲出為均勻的，但CT影像提示ARDS滲出不是均勻的，功能殘氣區(qū)明顯減小，此時(shí)用大潮氣量強(qiáng)行通氣將導(dǎo)致肺泡過度膨脹，造成肺結(jié)構(gòu)的撕裂傷——機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，與ARDS表現(xiàn)類似，誘發(fā)的炎癥反應(yīng)也能造成其他器官的損傷。小潮氣量通氣5個(gè)臨床研究比較了ARDS病人中采用6ml/kg潮氣量與12ml/kg潮氣量的差別。2個(gè)研究表明6ml/kg組患者死亡率更低，3個(gè)研究表明6ml/kg組與12ml/kg組死亡率沒有差別。5個(gè)研究的數(shù)據(jù)匯總分析結(jié)果提示6ml/kg組優(yōu)于12ml/kg組。特別是在平臺(tái)壓高于30cmH2O的患者中獲益更加明顯。此后ARDSClinicalNetWork的研究也證實(shí)小潮氣量通氣策略可以降低9%死亡率（在平臺(tái)壓<30cmH2O患者中）。小潮氣量通氣策略實(shí)施方案小潮氣量通氣策略的三個(gè)目標(biāo)：1.保證潮氣量在6ml/kg（理想體重）；2.保證平臺(tái)壓<=30cmH2O；3.保證不出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH>7.15)允許性高碳酸血癥：對(duì)于允許性高碳酸血癥的極限還不清楚。但有個(gè)案研究表明，PaCO2高至375mmHg，PH值低至6.6的情況下，也未見明顯副作用，且組織氧和完整。采用允許性高碳酸血癥策略時(shí)多需要使用肌松劑打斷自主呼吸。一般認(rèn)為控制PaCO2在60~70mmHg，血?dú)夥治鯬H值在7.2~7.25，在絕大部分病人中是安全的。呼氣末正壓（PEEP）：小潮氣量通氣時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)呼氣末小氣道（肺泡）塌陷，在吸氣相又重新開放。如此反復(fù)的一開一閉造成新的肺損傷。PEEP可以解除這種損傷。小潮氣量通氣時(shí)常規(guī)使用5~7cmH2O水平的PEEP值。采用更高水平的PEEP來防止肺泡反復(fù)開合引起的剪切傷無益處。采用更高水平的PEEP主要是為了改善氧和，以降低吸氧濃度，避免氧化損傷。但是請(qǐng)注意，高水平的PEEP是一把雙刃劍，可能會(huì)造成壞的結(jié)果：胸內(nèi)壓增加——>心輸出量減少——>DO2減少——>氧攝取率增加——>混合靜脈血氧飽和度降低——>SaO2降低PEEP與FiO2對(duì)應(yīng)表液體管理通常，ARDS液體管理時(shí)采用速尿來降低血管外肺水，這在改善肺順應(yīng)性、改善氧和、縮短機(jī)械通氣時(shí)間上可能有一點(diǎn)用，但是在改善長(zhǎng)期預(yù)后方面沒有作用。原因：1、ARDS的肺部滲出性質(zhì)不同于心源性肺水腫。2、利尿劑引起循環(huán)不穩(wěn)定。ARDS時(shí)使用高PEEP，使胸內(nèi)壓升高，必須有足夠的血容量才能保證肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力高于胸內(nèi)壓，使肺循環(huán)得以保存。否則將導(dǎo)致心輸出量下降。3、在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下（保證血容量維持在一個(gè)最低限度以上），可以謹(jǐn)慎使用利尿劑。增加氧輸送在低氧血癥性呼吸衰竭患者的管理中，終極目標(biāo)是為重要臟器輸送足夠的氧輸送。維持氧輸送在520~600ml/min/m2以上。Q=心輸出量，Hb=血紅蛋白，SaO2=動(dòng)脈氧飽和度心輸出量：CO：5~6L/min，或CI：3~4L/min/m2增加心輸出量的手段：1、擴(kuò)容（不要怕水進(jìn)入肺血管外）2、提高心肌收縮力（多巴胺禁用）3、降低后負(fù)荷血紅蛋白：1、通常，ARDS時(shí)，專家們建議Hb水平維持在100g/L以上（但無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）。2、考慮到輸血本身就可能導(dǎo)致ARDS（實(shí)際發(fā)生率可能更高），建議盡量避免輸血。除非即將發(fā)生嚴(yán)重組織缺氧時(shí)（氧攝取率>50%）。藥物治療策略目前無藥可治。目前對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)：ARDS不是一個(gè)孤立的疾病，它是MODS的前奏曲，猶如冰山的一角。治療過程中一定要著眼于全身器官。小結(jié)ARDS自被發(fā)現(xiàn)以來就一直是一個(gè)沒解決的問題，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.它的命名有問題——用癥候?qū)W來描敘一個(gè)疾病的全部。急性上呼吸道感染改