改良迷宮射頻消融術(shù)在瓣膜置換中治療房顫的術(shù)后護理【摘要】目的通過對迷宮射頻消融術(shù)術(shù)后患者的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，讓患者安全度過危險期，盡早康復(fù)。方法術(shù)后嚴(yán)密地監(jiān)護心率、心律的變化以及對使用可達龍的觀察，對使用心外膜起搏器的監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)心律失常。加強胸部引流管的護理，精確計算出入量，加強呼吸道護理等。結(jié)果有1例發(fā)生瓣膜故障，其余患者無心包填塞等并發(fā)癥，均順利出院。結(jié)論通過對術(shù)后患者的嚴(yán)密監(jiān)護及護理，可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，讓患者安全度過危險期，盡早康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】迷宮手術(shù)心房纖顫護理

【Abstract】ObjectiveTodiscoverthepatients’conditionvarianceintimethroughthepost-operationmonitoringandtohelpthemlivethroughthecrisissecurelyandrecoverThroughrigorouslymonitoringtheheartrateandrhythmchangeandobservingtheuseofAmiodaronumandpacemakertodiscoverarrhythmiathenursingofthoracicdrainagetubeandrespiratorytracttokeeptheflurdsbalance35casesbadslowheartrateafter30casesusedpacemaker，5casesusedisoprenalinetokeeptheheartcasesusedamiodaronetocontrolofthepatientsdischargedsmoothlywithoutthecomplicationsuchaspericardialtamponadeexcept1casedieofvalveThepatients’conditionchangecouldbediscoveredpromptlythroughrigorouslymonitoringandmonitoringandnursingwerefavorabletohelpthepatientslivethroughthecrisisandrecoverearlier.

【Keywords】mazeprocedureatrialfibrillationnursing

房顫(AF)是心臟瓣膜疾病最常合并的心律失常，常見于二尖瓣病變。其危害主要為引起心悸不適，降低心排出量，促進血栓形成，增加中風(fēng)的危險性。顯然AF的持續(xù)存在不利于患者術(shù)后恢復(fù)及長期存活。AF的治療方法有心臟電復(fù)律、藥物治療、植入心臟起搏器、導(dǎo)管消融和外科迷宮手術(shù)。對于藥物難治性AF和慢性AF的治療，迷宮手術(shù)的療效最好也最為肯定［1］。在風(fēng)濕性心瓣膜病中，AF的發(fā)病率很高，而且AF的發(fā)病時間長，若能在換瓣手術(shù)中同時行迷宮手術(shù)治療AF，對患者在手術(shù)后心功能的改善有極大的益處［2］。我科于2003年5月～2004年4月采用該方法，現(xiàn)將初步結(jié)果報告如下。

1臨床資料

本組病例41例，男13例，女28例；年齡27～65歲，平均(46±10)歲；AF持續(xù)時間～年，平均(±)年，術(shù)前心功能按紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級，心功能Ⅲ級34例，Ⅳ級7例。均為風(fēng)濕性心瓣膜病并AF，所有患者均在體外循環(huán)下施行迷宮射頻消融術(shù)，同時施行瓣膜置換術(shù)，并進行積極的護理。本組病例中術(shù)后有35例心率減慢，有30例心率由起搏器起搏，有5例因起搏器起搏效果不理想由異丙腎上腺素維持心率，有5例心率快加用可達龍控制心率。因人工機械瓣膜故障死亡1例(％)，其余40例(％)均康復(fù)出院。

2護理體會

本文主要討論監(jiān)護室的術(shù)后護理，心臟瓣膜置換術(shù)同時術(shù)中做鹽水沖洗的改良迷宮射頻消融手術(shù)以消除AF的患者，除了按瓣膜置換術(shù)后常規(guī)護理外，應(yīng)重點監(jiān)護。

心血管系統(tǒng)監(jiān)測密切監(jiān)測心律、心率，及時配合醫(yī)生給予相應(yīng)處理。本組患者術(shù)后多數(shù)表現(xiàn)為心律不穩(wěn)定，在連續(xù)的心電監(jiān)護中，筆者發(fā)現(xiàn)70％的患者(28/40)出現(xiàn)房性心律失常，表現(xiàn)為：竇性心動過速、竇性心動過緩、結(jié)性心率或仍然有心房纖顫的存在，這與文獻報道吻合。針對心電監(jiān)護上心電圖的變化，我科術(shù)后靜脈用可達龍治療。可達龍(胺碘酮)屬Ⅲ類抗心律失常藥物，其藥理作用是延長心肌細(xì)胞的動作電位時程，減慢心房和心室內(nèi)的傳導(dǎo)，增加冠脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，對房性心律失常、AF、心房撲動的轉(zhuǎn)律有較好的療效。有研究表明，在術(shù)后24h內(nèi)房室結(jié)改良消融術(shù)發(fā)生房室傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致心律、心率的改變幾率加大［3］，因此應(yīng)密切觀測患者心率、心律。(1)對術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者(80～100次/min)給予可達龍維持劑量。150mg可達龍加生理鹽水配置成50ml用微泵以5ml/h泵入。(2)對術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動過速的患者(心率＞100次/min)在排除低血鉀、疼痛、發(fā)熱、感染等因素外，適量增加可達龍的用量，調(diào)整心率在80～100次/min。(3)對術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動過緩或結(jié)性心律(心率＜60次/min)的患者，使用起搏器起搏心律，使心肌呈規(guī)律性收縮，減少心肌氧耗；維持心率在80～100次/min。

心外膜起搏器的患者的監(jiān)護本組患者使用心外膜起搏器的患者應(yīng)做好以下監(jiān)護：(1)心外膜起搏導(dǎo)線的電極末端插頭應(yīng)正確而牢靠地插入臨時起搏器的插孔。(2)起搏器的各項控制按鈕應(yīng)正確。(3)心電監(jiān)護示波屏上應(yīng)有起搏脈沖的標(biāo)記，其后緊跟有QRS波群，聽診心尖部心跳次數(shù)和起搏頻率一致，且患者周圍無電磁場干擾。(4)起搏器應(yīng)置于醒目位置，如病床床頭以便于觀察。本組患者一般心率為竇性和結(jié)性心動過緩，使用起搏器3～7天后恢復(fù)竇性心律，即停止使用。對術(shù)后仍然表現(xiàn)為心房纖顫的患者，拔出氣管插管后從術(shù)后第2天開始按醫(yī)囑口服可達龍/d，持續(xù)至術(shù)后6個月，如患者的心率降至70次/min則停用。

控制液體輸入量因心房的切口多以及右心耳的切除，迷宮術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天心房鈉尿肽(ANP)分泌減少，至第7天仍低于正常水平，引起水鈉潴留，尿量減少［4］。故術(shù)后72h要注意水鈉潴留，控制晶體液的輸入，根據(jù)中心靜脈壓及血壓輸液，如容量不足，盡量給予清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓，如心臟功能差，給予多巴胺、氨力農(nóng)、硝普鈉等血管活性藥物維持血壓。保持尿量在2000ml，如果尿量不足用利尿劑利尿，利尿同時應(yīng)注意電解質(zhì)的復(fù)查。本組無一例因液體負(fù)荷的問題出現(xiàn)心衰或肺水腫。

胸部引流管的護理由于手術(shù)時間長，心臟表面切口多，術(shù)后出血偏多，因此應(yīng)注意術(shù)后胸部引流。保持心包及縱隔引流管通暢，同時觀察引流液的量、顏色，尤其是有無血凝塊，如引流量從多突然轉(zhuǎn)少，血壓低，四肢肢端涼，應(yīng)注意心包填塞的發(fā)生，及時開胸止血。本組病例均保持引流通暢，無出血、心包填塞的發(fā)生。

呼吸道護理

參數(shù)調(diào)節(jié)本組患者均常規(guī)使用呼吸機，我們注意調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)指標(biāo)：一般潮氣量為8～10ml/kg體重，呼吸頻率15～20次/min，吸入氧濃度為40%～60%，常規(guī)加PEEP，因迷宮手術(shù)體外循環(huán)時間比常規(guī)瓣膜置換手術(shù)時間平均長11min，因此應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用PEEP(4～5cmH2O)以充分氧供，保持肺泡膨脹，增加氣體交換，防止肺炎、肺不張。術(shù)畢回ICU30min后測血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)。

保持呼吸道通暢及預(yù)防感染(1)妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出。在接術(shù)畢回ICU的患者時，應(yīng)做好氣管插管的標(biāo)記，并隨時注意觀察，如分泌物過多或其他原因致氣管插管固定不牢靠，應(yīng)及時更換膠布，妥善固定氣管插管。加之術(shù)前肺部的病理改變，術(shù)中的影響，更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，因此應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。(2)吸痰時間應(yīng)＜15s，吸痰前后應(yīng)用純氧輔助2min，以聽取雙肺呼吸音來評價吸痰效果。(3)定時聽呼吸音，呼吸音低應(yīng)做診斷性穿刺或做床旁X線檢查或B超，以找出原因，及早排除?；颊哐鲃恿W(xué)穩(wěn)定、血氣分析正常，應(yīng)停止機械通氣，盡早拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管給氧，本組患者在術(shù)后1～2天均拔出氣管插管，平均帶機時間8h，鼻導(dǎo)管給氧。

注意觀察有無出血及栓塞的發(fā)生AF患者有70%出現(xiàn)血栓，術(shù)中盡量清除血栓，術(shù)后注意觀

察神志及肢體動度?？鼓委熗话惆昴ぶ脫Q手術(shù)，要注意有無出血及栓塞，本組患者均無出血及栓塞的發(fā)生。本組患者在監(jiān)護室住2～3天后轉(zhuǎn)入病房觀察，均痊愈出院。因為鹽水沖洗的改良迷宮射頻消融手術(shù)，其消融線完全愈合需要3～6個月，當(dāng)這些消融線完全瘢痕化后方能形成心房異常電沖動傳導(dǎo)的絕對屏障，以消除心房纖顫。本組中有65％的患者在出院時并未恢復(fù)竇性心律，而是在出院后3～6個月恢復(fù)竇性心律。

筆者認(rèn)為，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變合并持續(xù)AF的患者，在瓣膜置換手術(shù)的同時做鹽水沖洗的改良迷宮射頻消融手術(shù)是較為安全有效的，能提高患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻】

1Coxj1，schuesslerrb，Dgostinohjjr，etsurgicaltreatmentofatrialofadefinitivesurgicalThoracCardiovacSurg，1991