PBL實(shí)訓(xùn)：利尿藥第一節(jié)鐘大娘的氣促和下肢水腫一、教學(xué)綱要1．中心題目：利尿藥的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)2．病例題目：慢性心功能不全3．學(xué)習(xí)目的：掌握利尿藥的分類、作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)4．教學(xué)目標(biāo)：（1）要點(diǎn)——呋噻米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)（2）擴(kuò)展——心衰的診斷及治療5．教學(xué)進(jìn)度：2學(xué)時6．醫(yī)生品質(zhì)培養(yǎng)：臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)德培養(yǎng)二、病例【第一部分】2010年農(nóng)歷大年三十，心內(nèi)科辛醫(yī)生一家人高高興興吃起了年夜飯。作為資深主治醫(yī)師，辛醫(yī)生天天在忙，平時難得和家人好好聚一下。全家正吃得開心時，突然接到醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)人打來的電話，說急診室有一名患者有比較嚴(yán)重的心臟情況，值班的年輕醫(yī)師處理起來沒有把握，請辛醫(yī)生盡快來。辛醫(yī)生二話不說，急忙準(zhǔn)備出發(fā)，妻子也忙著幫他穿大衣。辛醫(yī)生趕到急診室，等值班醫(yī)師報告完患者病情后，辛醫(yī)生一邊向患者鐘大娘和她的兒子小周仔細(xì)詢問病史，一邊把聽診器聽筒捂熱，仔細(xì)進(jìn)行查體。隨后，辛醫(yī)生回到辦公室很快開出有關(guān)化驗(yàn)單和檢查單，開始寫病志、下醫(yī)囑：鐘XX，女，69歲，漢族，退休工人就診時間：2010-2-1422:50主訴：勞累后氣促、胸悶8年，加重3天現(xiàn)病史：患者大約8年前開始出現(xiàn)勞累后氣促、胸悶，有時在夜間睡眠中憋醒，感覺胸悶和呼吸困難，高枕臥位或坐起自覺呼吸困難可緩解，常伴有下肢水腫。入院前3天患者因過度勞累再次出現(xiàn)以上癥狀且較前明顯加重，不能平臥，休息后癥狀不能緩解，來醫(yī)院就診。既往史：否認(rèn)肝病、結(jié)核病史。無食物、藥物過敏史。無手術(shù)、外傷史。系統(tǒng)回顧其他系統(tǒng)均無特殊病史。家族史：無特殊。查體：T=36.5C，P=130次/min，R=30次/min，BP=120/80mmHg，神志清楚，急性痛苦病容，端坐呼吸，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，頭顱五官無畸形，口唇紫紺，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大，兩肺呼吸音增粗，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，心率=130次/min，奔馬律，第一心音低鈍，心前區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音3/6級，向腋下傳導(dǎo)，余瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，叩診心界向左下擴(kuò)大，腹平軟，肝肋下3cm、輕壓痛、肝頸反流征（+），脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢指凹性水腫（++），中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常?！舅伎迹?．辛醫(yī)生針對患者做了哪些部位檢查？這些部位的體征是否正常？據(jù)此可以有怎樣的印象診斷？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：老年人，勞累后胸悶氣促，出現(xiàn)發(fā)展到靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的的胸悶氣促，呼吸困難，雙下肢水腫，查體所見】【第二部分】辛醫(yī)生開出了化驗(yàn)單和特種檢查單，急查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和超聲心動圖，很快就得到了結(jié)果：血常規(guī)：WBC=5.2×109/L，Hb=119g/L，PLT=120×109/L。尿常規(guī)：正常。心電圖：竇性心律，心率105次/min，心律齊，肢體和胸前各導(dǎo)聯(lián)ST段均水平下移0.2mv，提示彌漫性心肌缺血。

超聲心動圖：左房及左室擴(kuò)大；左室收縮功能減低，EF30%；二尖瓣中度返流、主動脈瓣輕度返流；余未見明顯異常。綜合病史、臨床體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，辛醫(yī)生做出了診斷：1．冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?．充血性心力衰竭

3．心功能IV級【思考：2．想一想心衰病人都有哪些臨床表現(xiàn)？試討論其發(fā)生原因。】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：肺循環(huán)淤血、心輸出量，體循環(huán)淤血，心功能】辛醫(yī)生隨即下了醫(yī)囑：1．利尿——呋噻米20mg立即靜脈推注；呋噻米片20mgbid口服，螺內(nèi)酯片20mgbid口服；2．強(qiáng)心并減慢心率——西地蘭針0.3mg稀釋后靜脈緩慢推注、地高辛片0.125mgqd口服；3．抑制心室重構(gòu)——卡托普利片12.5mgbid口服；4．?dāng)U張血管改善心肌缺血——單硝酸異山梨醇酯片20mgbid口服；5．測血鉀、鈉等電解質(zhì)水平?！舅伎?3．辛醫(yī)生診斷這位患者慢性心衰的主要依據(jù)是什么？為什么？】經(jīng)過一個星期的治療，鐘大娘氣促胸悶癥狀明顯緩解，夜間一個枕頭就可以入睡，呼吸困難沒有再出現(xiàn)，下肢水腫消失，但血鉀偏低。隨后辛醫(yī)生停用呋噻米，將利尿劑改為螺內(nèi)酯20mgqd、氫氯噻嗪25mgqd，另加用β受體阻斷劑、阿司匹林、他汀類藥物，囑長期服用，10d后鐘大娘病情好轉(zhuǎn)出院?！舅季S關(guān)鍵點(diǎn)：呋噻米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，利尿，不良反應(yīng)】三、問題討論1．辛醫(yī)生開處方的目的？為什么要嚴(yán)密監(jiān)控血鉀？2．呋噻米在此例中的作用？此例中應(yīng)用呋噻米時應(yīng)注意哪些問題？3．病人血鉀偏低時可采取哪些措施？4．氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯聯(lián)合用藥在此例中的目的？對病人水腫的消除有什么積極意義？5．各類利尿藥治療心衰的藥理基礎(chǔ)有哪些？四、參考文獻(xiàn)1.楊寶峰．藥理學(xué)．第七版．北京：人民衛(wèi)生出版社，20072.朱大年．生理學(xué)．第七版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008（馬宏圖）PBL實(shí)訓(xùn)：降血糖藥第六節(jié)昏迷的米老太太一、教學(xué)綱要1．中心題目：胰島素及口服降血糖藥2．病例題目：糖尿病3．學(xué)習(xí)目的：掌握胰島素及口服降血糖藥（磺酰脲類、雙胍類）的作用、用途及不良反應(yīng)，了解胰島素增敏劑的作用、葡萄糖苷酶抑制劑的作用與用途4．教學(xué)目標(biāo)：（1）要點(diǎn)——胰島素的作用與應(yīng)用、不良反應(yīng)及口服降血糖藥（磺酰脲類、雙胍類）的作用（2）擴(kuò)展——糖尿病的并發(fā)癥和搶救用藥。5．教學(xué)進(jìn)度：2學(xué)時6．醫(yī)生品質(zhì)培養(yǎng)：臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)德培養(yǎng)二、病例【第一部分】臘月二十三小年這天是急診科唐超醫(yī)生值夜班，已是凌晨2點(diǎn)鐘，雖然有些困意，但他仍打起精神整理前幾天的病志。突然傳來護(hù)士的呼叫，一對年輕夫婦正背著一個看似昏迷的老太太前來就診。唐醫(yī)生立即和護(hù)士一起將病人送入搶救室。老太太姓米，患\o"null"糖尿病十多年了，靠長期口服降糖藥來控制血糖。昨晚，她的女兒、女婿（也就是這對年輕夫婦）從外地放假回家，一家人在家過小年，可以一直團(tuán)聚到大年初五——這可是好幾年來沒有的事，往年倆人多半是匆匆而來，匆匆而去。為了準(zhǔn)備過好這個團(tuán)圓年，進(jìn)了臘月，米大媽里里外外就沒少忙活，幾天前得了“感冒”也沒有休息，還是照常做這做那的，忙得降糖藥有時都忘吃。女兒女婿到了家，見到媽媽有病依然在忙，又心疼又感動，趕快一齊動手，幫媽媽準(zhǔn)備小年這頓晚飯。飯菜很豐盛，一家人圍在桌邊，其樂融融。吃完飯，米老太太又和女兒女婿聊了一會兒家常，女兒看媽媽很是疲勞，晚飯胃口又不好，就勸媽媽早點(diǎn)兒休息。臨睡前，米老太太感覺全身不舒服，頭暈，口干，尿多，疲乏無力，還以為是累的，也沒過分在意，就睡下了。午夜后米大媽出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、腹痛、不停地要喝水和小便，小兩口被驚醒后守在媽媽床邊不知該怎么辦才好，接著發(fā)現(xiàn)媽媽漸漸意識不清，怎么叫也沒有反應(yīng)，急忙打120叫救護(hù)車將媽媽送來醫(yī)院。唐醫(yī)生聽完小倆口的陳述，一邊立即準(zhǔn)備搶救，并抽血送檢驗(yàn)科化驗(yàn)，一邊書寫病歷。摘要如下：米XX女66歲民族漢職業(yè)退休就診時間：2010-12-122:50代主訴：發(fā)現(xiàn)神志不清1小時?，F(xiàn)病史：1小時前家屬發(fā)現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，起病初有煩躁、惡心、嘔吐、腹痛、口干、尿多、明顯乏力。之前數(shù)天有鼻塞、流涕、咳嗽，至今未愈。既往史：糖尿病史12年，多年來一直用口服降糖藥。主要體征：體溫36.5℃，脈搏160次/分，細(xì)弱，呼吸30次/分，血壓85/50mmHg，昏迷，呼吸深大伴有爛蘋果味，皮膚、口唇干燥，兩頰潮紅，四肢厥冷，雙肺呼吸音粗，心率160次/分，腹軟，肝脾未及，巴彬斯基征（-）。

化驗(yàn)和檢查：尿液檢查、血液檢查

印象診斷：酮癥酸中毒？【思考：1．米大媽昏迷的可能原因是什么？唐醫(yī)生是怎樣考慮的？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：糖尿病史，昏迷，呼吸有爛蘋果味，心率和呼吸加快，血壓低，皮膚、口唇干燥，四肢末梢發(fā)冷】唐醫(yī)生接著詢問米大媽兒子小趙近幾天她食欲如何、是否正常進(jìn)食，小趙說媽媽這幾天胃口比前差，今晚也是勉強(qiáng)吃了點(diǎn)東西。唐醫(yī)生又問小趙米大媽平時吃什么藥？小趙說平時家人都知道她有糖尿病，因?yàn)橐葝u素相對較貴，所以一直都是服用口服降糖藥，有格列齊特、二甲雙胍、羅格列酮、阿卡波糖等，現(xiàn)在不知道媽媽吃的是哪種，以前血糖控制得還可以。小趙焦急地問唐醫(yī)生是不是這些藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)？或是準(zhǔn)備年夜飯累倒了？唐醫(yī)生解釋說，最重要的問題是能夠把血糖控制住，因?yàn)榭刂蒲堑哪康氖潜M量延緩糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，達(dá)不到這個目的，用便宜或貴的藥都無意義！如果口服降糖藥不能夠有效控制血糖，那就一定要使用胰島素，千萬不要因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的原因拒絕使用胰島素。小趙聽后連連點(diǎn)頭。唐醫(yī)生再問今天米大媽這幾天是否按時服用了藥物？小趙突然意識到米大媽為安排年夜飯事情多，這幾天可能忘了吃藥！【思考：2．這些藥物各是哪一類的口服降糖藥？降糖機(jī)制如何？如何正確服用？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：胰島素、口服降糖藥、服用方法、血糖、并發(fā)癥】【第二部分】此時，檢驗(yàn)報告單出來了，唐醫(yī)生馬上查看結(jié)果：尿糖=++++，尿酮體=++++，血糖=20.2mmol/L，血鉀=4.3mmol/L，二氧化碳結(jié)合力=12.7mmol/L，血酮=++++，血PH7.28?？赐陥蟾鎲?，唐醫(yī)生下了診斷：“\o"null"糖尿病酮癥酸中毒”。他叫護(hù)士小李立即建立兩條靜脈通道，一條通道使用小劑量胰島素恒速滴入；另一條通道使用生理鹽水補(bǔ)充血容量，當(dāng)血糖下降至13．9mmol/L（250mg/dl）時，改用5%葡萄糖鹽水。經(jīng)過積極搶救米大媽的血糖逐漸下降，意識慢慢清醒。雖然急診搶救工作十分緊張和繁重，但看到患者轉(zhuǎn)危為安，唐醫(yī)生覺得很有成就感。幾天后，唐醫(yī)生囑附康復(fù)的米大媽，以后要堅持使用胰島素治療，同時注意隨時監(jiān)測血糖和調(diào)整胰島素使用劑量，防止胰島素過量而發(fā)生低血糖，血糖過低時要減量使用胰島素，必要時可喝些糖水，防止意外發(fā)生?！舅伎迹?．唐醫(yī)生為什么診斷這位患者是酮癥酸中毒？4．酮癥酸中毒應(yīng)該用哪種藥物搶救？作用機(jī)制是什么？其用藥特點(diǎn)？副作用？5．何謂低血糖反應(yīng)？如何防止？一旦發(fā)生如何處理？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：血糖，尿酮體及來源，血二氧化碳結(jié)合力和PH值】糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可由受各種應(yīng)激情況或突然停用降糖藥物導(dǎo)致。本例中米大媽由于太忙，常忘記吃藥，而導(dǎo)致急性酮癥酸中毒。藥物治療的關(guān)鍵是及時補(bǔ)充胰島素?！舅伎迹?．糖尿病的并發(fā)癥可有哪些？有什么危害？7．酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)理如何？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：酮體來源，血糖】三、問題討論1．胰島素的作用，應(yīng)用方法，不良反應(yīng)？2．口服降血糖藥（磺酰脲類、雙胍類）的作用機(jī)制如何？四、參考文獻(xiàn)1．楊寶峰．藥理學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，20072．朱大年．生理學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008

3．陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008（馬宏圖）PBL實(shí)訓(xùn)：抗甲狀腺藥第五節(jié)小賈的脾氣怎么了一、教學(xué)綱要1．中心題目：甲狀腺激素與治療甲亢的藥物2．病例題目：甲狀腺功能亢進(jìn)3．學(xué)習(xí)目的：掌握抗甲狀腺藥的作用、作用原理、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；熟悉甲狀腺激素的藥理作用和臨床應(yīng)用。4．教學(xué)目標(biāo)：（1）要點(diǎn)——抗甲狀腺藥的分類和臨床應(yīng)用（2）擴(kuò)展——甲亢的診斷及治療過程5．教學(xué)進(jìn)度：2學(xué)時6．醫(yī)生品質(zhì)培養(yǎng)：臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)德培養(yǎng)、預(yù)防醫(yī)學(xué)二、病例【第一部分】高考過去已經(jīng)很長時間了，年輕的小賈姑娘比以前更加煩燥不安，剛剛和父母由于一點(diǎn)小事情又吵了一架。這段時間，小賈看什么都不順眼，經(jīng)常無緣無故發(fā)脾氣。夜里也睡不著覺，但飯量大增，動不動就餓，上個樓梯也經(jīng)常會氣喘吁吁，大汗淋漓。家人看在眼里，急在心上，于是陪她來到嘉興市榮軍醫(yī)院就醫(yī)。今天當(dāng)班的是康醫(yī)生，他熱情接待了小賈一家。經(jīng)過康醫(yī)生的詢問，小賈媽媽道出了事情的原委：既往小賈脾氣不是很好，但學(xué)習(xí)成績一直很好。她今年參加了6月份的高考，家長、親友都認(rèn)為她能考上名牌大學(xué)。但考試時由于緊張導(dǎo)致發(fā)揮失常，結(jié)果考得很差，沒被大學(xué)錄取。此后，小賈整天悶悶不樂，煩燥不安，常常和家人發(fā)脾氣，家人以為她心情不好，沒有理會。但隨著時間的推移，她的脾氣越來越大，而且愛出汗，剛開始她并沒在意，但心跳加快、手抖等癥狀越來越明顯，人明顯瘦了許多，奇怪的是，小賈的脖子也有些變粗了，家人很是擔(dān)心?？滇t(yī)生看著小賈媽媽焦急的表情，勸小賈媽媽不要著急，一邊給小賈檢查，一邊寫病歷。賈XX，女，18歲，漢族，學(xué)生，住浙江省嘉興市。就診時間：2010-8-298:50am主訴：多汗、急躁易怒2月余，進(jìn)行性加重現(xiàn)病史：食欲亢進(jìn)、多汗怕熱、急躁易怒、消瘦數(shù)月加重2月余，伴心悸、頸部增粗、手顫、眼突、體重下降，于二月前精神創(chuàng)傷后（高考成績不理想）癥狀逐漸加重。既往史：無用藥史和過敏史。家族史：無特殊。主要體征：消瘦，眼突（+），手顫（+），皮膚潮濕；甲狀腺二度腫大，二側(cè)對稱，未見結(jié)節(jié)和腫塊，可聞及血管性雜音；雙肺（─），心界無擴(kuò)大，心率=126次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及Ⅱ-Ⅲ級柔和收縮期雜音，無傳導(dǎo)?！舅伎迹?．康醫(yī)生檢查重點(diǎn)放在哪些系統(tǒng)？他可能開出哪些化驗(yàn)和檢查單？2．康醫(yī)生得出的印象診斷可能是什么？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：食欲亢進(jìn)、多汗怕熱、急躁易怒、手顫、眼突、消瘦、甲狀腺腫大、心率快、心音亢進(jìn)、醫(yī)生品質(zhì)】小賈媽媽問康醫(yī)生，小賈的毛病是什么原因？康醫(yī)生說這是小賈體內(nèi)甲狀腺激素過多引起的，體內(nèi)這種激素多了或少了都不行，檢驗(yàn)后我會給您詳細(xì)解釋。小賈媽媽說自己家庭條件不是很富裕，女兒高考不順又得了病不知該怎么辦才好?？滇t(yī)生耐心地勸說小賈媽媽不要擔(dān)心，小賈的毛病是可以治愈的，小賈媽媽聽了很是高興。同時，康醫(yī)生考慮到小賈該病的癥狀及體征比較典型，只開了些針對性的檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、心電圖

、甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)（血清TT3．TT4測定、血清TSH測定）。然后等待檢查結(jié)果。印象診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)？【思考：3．甲狀腺激素的基本作用是什么？其合成、分泌、調(diào)節(jié)過程如何？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：甲狀腺激素、促甲狀腺激素、兒茶酚胺、交感神經(jīng)興奮】小賈的檢查結(jié)果報告為：TT3=5.9nmol/L（正常值1.2-3.4nmol/L），TT4=206nmol/L（正常值54-174nmol/L），TSH=0.01mu/L（正常值0.25-4mu/L）。心電圖示心電軸左偏─30°，T波改變。血常規(guī)：WBC=5.2×109/L，Hb=119g/L，PLT=120×109/L。尿、大便常規(guī)及血糖均正常?！镜诙糠帧烤C合