呼吸系統(tǒng)癥狀學北京醫(yī)院呼吸內科明樹紅他嘴里的血從哪來的？2.1咯血咯血Hemoptysis

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喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口排出者。

氣管、支氣管、肺組織前庭襞聲襞喉室聲門裂喉腔上通喉咽，下通氣管。2.2咯血的病因及機制機制：炎癥、腫瘤、結石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細血管，致粘膜下血管破裂所致。2.2咯血的病因及機制咯血的病因很多，不同病因的出血機制也不盡相同。1。支氣管疾病如支擴、支氣管肺癌（或肺轉移癌）、支氣管內膜結核、慢性支氣管炎、曲霉菌病等，少見的有支氣管粘膜非特異性潰瘍、支氣管結石、異物、支氣管腺瘤等。

2。肺部疾病如肺結核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、Kaposi’ssarcoma、肺吸蟲病、肺含鐵血黃素沉著癥等大葉性肺炎咯血肺炎中，常見者為肺炎鏈球菌肺炎、葡萄菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團菌肺炎、支原體肺炎支氣管肺炎支氣管擴張出血機制：擴張局部長期慢性炎癥，導致炎癥局部粘膜下小動/靜脈通透性增高或破裂，可小量滲血，也可大咯血。肺結核出血機制：

結核病變使毛細血管通透性增高，血液滲血，表現為痰中帶血、小血塊；若病變侵蝕小血管使其破裂，可引起咯血；空洞性肺結核空洞壁小動脈瘤破裂，可引起大咯血。肺膿腫肺癌2.2咯血的病因及機制3。心血管疾病如二尖瓣狹窄左心房壓力增高左心衰肺淤血急性左心衰小咯血大咯血肺泡壁和支氣管內膜毛細血管破裂，支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂2.2咯血的病因及機制4。其他血液?。ㄔ僬稀⒀“鍦p少性紫癜、白血病、血友病等）；急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病等）；風濕性疾?。ǚ纬鲅I炎綜合癥（Goodpasturesyndrome）、Wegener肉芽腫）；子宮內膜異位癥等；或醫(yī)源性出血如經皮肺穿刺、纖支鏡下活檢術，多為輕微出血（但也有致死的報道）。

Goodpasturesyndrome出血機制：免疫性疾病，有抗腎基底膜抗體和抗肺泡基底膜抗體，腎小球和肺泡基底膜有免疫球蛋白和補體的沉著，彌漫性肺出血。2.3咯血的主要病因國內報告咯血的主要原因是：肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺炎。國外報道：結核、炎癥性肺疾病、癌癥、其他。2.4臨床評價當出現咯血時，我們要關注：年齡：

青壯年咯血者：支擴、結核、風心二狹

40歲以上有長期吸煙史者且吸煙指數在400年支以上者：高度警惕支氣管肺癌。

吸煙指數＝紙煙支數/日×年數2.4咯血量的評價

咯血量：

小量：＜100ml/日；中量：100～500ml/日；大量：＞500ml/日；或300～500ml/次

咯血的主要危險是窒息，24h咯血200ml以上即有窒息的危險，因此有人認為24h咯血200ml以上即應視為大咯血。大量咯血主要見于：結核空洞、支擴、慢性肺膿腫支氣管肺癌的咯血多為持續(xù)或間斷痰中帶血

COPD、支原體性肺炎多為痰中帶血、血性痰

由于出血不一定全部咯出，所以臨床難以準確估計實際出血量，部分出血可能存留于氣道或咽下。2.4出血顏色和形狀鐵銹色：肺炎球菌所致大葉性肺炎、肺吸蟲、肺泡出血；磚紅色膠凍樣：肺炎克雷伯桿菌肺炎；暗紅色：二尖瓣狹窄肺淤血、肺栓塞；粉紅色泡沫血痰：左心衰肺水腫；鮮紅色：支擴、肺膿腫、肺結核、支氣管結核、出血性肺疾病等。大量鮮紅色血：短期內出血量較大，并可能仍在出血；有暗紅色血凝塊：出血量較小的慢性出血，咖啡色樣：？2.5Hemoptysis:accompanysignsFeverInfection,abscess,TB,流行性出血熱ChestpainInfection，PulmonaryEmbolism，CarcinomaPussputumInfection,Bronchiectasis，LungabscessClubbingfingersBronchiectasis，Lungabscess，CarcinomaHemorrhagicspots出血點Hematologicdisease,leptospirosis（鉤體?。?epidemichemorrhagicfever,cirrhosisofliver,風濕性疾病Jaundice（黃疸）Leptospirosis、大葉性肺炎

還應仔細詢問病史，如個人史、生活史、月經史、工作史、近期外出史、疫區(qū)或傳染病接觸史、既往病史、用藥史等。2.6咯血的鑒別假性咯血（psudohemoptysis）咯血病人的正確治療，取決于正確的診斷。首先要排除假性咯血。

*咳出的血真的是來自肺部嗎？鼻腔、咽后壁、喉上部區(qū)域、口腔或舌根甚至消化道的出血都有可能自口排出，都有可能與咯血混淆。2.6咯血的鑒別額竇蝶竇鼻咽部出血也常從口排出，需要與少量咯血鑒別。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁流下，患者因而有咽部異物感，常無咳嗽動作，而伴有吸鼻動作。2.6咯血的鑒別嘔血(hematemesis):上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。病因：1、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物等。2、消化性潰瘍：十二指腸潰瘍最常見。3、急性胃粘膜出血：酗酒、藥物所致的急性糜爛性胃炎；嚴重感染、外傷、手術、休克、燒傷等所致的急性應激性潰瘍等。4、肝、膽道疾病：肝硬化、肝癌、肝膿腫或肝A瘤破裂；膽囊、膽道結石、膽管癌等。5、胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性傳染病、尿毒癥、肝功衰竭、呼吸功能衰竭咯血

嘔血

病因肺結核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅、粉紅、暗紅、血塊等棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數日出血后痰性狀常有血痰數日無痰2.6咯血的鑒別口腔出血

牙齦出血，舌根出血，口腔潰瘍，口腔真菌感染。有時患者有咳嗽咳痰癥狀，咳出的痰中混有血跡，誤以為咯血。檢查時可發(fā)現口腔內有潰瘍、牙齦腫脹、舌苔斑脫等。2.7咯血的常規(guī)檢查1。仔細問診，詳細查體。

對于咯血患者的問診要點：1、咯出還是嘔出；2、發(fā)病年齡、病程、咯血量、色和性狀，是否伴有咳痰及痰量及其性狀與嗅味。3、有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關系。4、有無周身出血及黃疸表現。2.7咯血的常規(guī)檢查2。實驗室檢查——

應有針對性地選擇

血常規(guī)、X-ray、CT、PET、痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找結核菌、纖維支氣管鏡腫瘤標記物檢查免疫指標檢查其他科室相關檢查2.8咯血的治療1保持鎮(zhèn)靜，bothimportantforpatientandmedicalstaff.

臥床休息。

觀察患者癥狀變化，咯血量變化，生命體征變化等。如出現咯血突然停止，并出現呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安，應高度注意出現咯血窒息。如出現生命體征急性惡化，而臨床咯血量與臨床癥狀不相符，應警惕肺內大出血而沒有咯出。

充分保持呼吸道通暢采取頭低臀高體位，或患側臥位，保持充分體位引流，盡量使積血或凝血塊自氣管排出，必要時氣官插管。2.8咯血的治療2少量咯血可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡柳鈉（安絡血）、云南白藥等止血劑。3大量咯血可用垂體后葉素：先5~10u入25%G.S40ml緩慢靜注，后按0.1u/kg.h的速度靜滴。垂體后葉素可收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達到止血效果。高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。4纖維支氣管鏡直視下止血：發(fā)現出血點或出血支氣管，直視下注入止血劑5支氣管動脈造影發(fā)現出血處，支氣管動脈栓塞法，注入明膠海綿或聚乙稀醇拴。2.8咯血的治療咯血的搶救程序2.9病例分析1女患，67歲，退休工人，主訴2天前無明顯誘因咳血，量約300ml，鮮紅色，有時為黃痰中帶血，偶有黑色血塊；伴輕度咳嗽，低熱，無胸疼、寒戰(zhàn)、盜汗、午后低熱等，反復咳嗽、咳痰、咳血30余年，發(fā)作時無明顯誘因，每次咳血在50-400ml，曾多次住院治療，每次經抗炎、止血治療后好轉。少年時曾患麻疹。體征：雙肺聽診呼吸音清，左下肺可聞及少許濕羅音。2.9病例分析1X-ray示左下肺紋理紊亂、增重、模糊，CT示左下肺支氣管擴張，可見液平，——診斷：左下支氣管擴張并咯血2.9病例分析235歲女性，主訴咳嗽、咳血3天來門診，少量咳白粘痰，出血量較少，有時血混在痰中，為鮮紅色，伴隨癥狀有咽干、氣短、乏力，無胸疼、喘息、胃痛、返酸、牙痛、鼻塞等，無鼻出血，既往體健，否認慢性疾病史。體檢示咽部輕度發(fā)紅，扁桃體不大。肺部（-）。2.9病例分析2發(fā)病第5天出現咽痛，咳嗽加重，少量黃痰，輕度胸悶感，咳血仍有，量稍增多，胸部X-ray未見異常，血Rt:WBC:11500/mm3,N:81%,再次檢查咽部發(fā)現紅腫加重，扁桃體II度大，耳鼻喉科喉鏡檢查發(fā)現咽喉部紅腫明顯，可見小出血點。——急性咽喉炎，急性氣管炎2.9病例分析360歲男性，主訴3天前無明顯誘因晨起咳血一口，鮮紅色，有黑色血凝塊，后有數次痰中帶淡紅色，2-3口后消失。無其他癥狀既往體健，有吸煙史，已戒10年。體檢（-）X-ray：未見異常；CT：示右上葉少許淡磨玻璃影，可能與出血有關。肺功能檢查：未見異常。2.9病例分析3纖維支氣管鏡檢查：未見異常。ENT檢查未見異常?；颊咴诳诜寡幒?，咳血消失。