甲狀腺功能亢進癥(可用)第一頁，共52頁。定義甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，甲亢)是由多種病因導致狀腺激素（TH）分泌過多，引起神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征第二頁，共52頁。基礎復習甲狀腺激素合成和釋放下丘腦-垂體-甲狀腺軸Hypothalamus(TRH)

Pituitary(TSH)

Thyroidgland(Thyroidhormoner)++--下丘腦垂體甲狀腺第三頁，共52頁。甲亢分類一、甲狀腺性甲亢(一)Craves病(二)多結節(jié)性毒性甲狀腺腫(多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢)(三)毒性腺瘤(單發(fā)或多發(fā)，Plummer病)(四)多發(fā)性自身免疫性內分泌綜合征伴甲亢(五)甲狀腺癌(濾泡型腺癌)(六)新生兒甲亢(七)碘甲亢(IOd-Basedow病)(八)TSH受體基因突變致甲亢第四頁，共52頁。甲亢分類二、垂體性甲亢(TSH甲亢)(一)垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢(二)垂體型TH不敏感綜合征三、伴瘤綜合征和(或)HCG相關性甲亢

(一)惡性腫瘤(肺、胃、腸、胰、絨毛膜等)伴甲亢(分泌TSH類似物)(二)HCG相關性甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等)第五頁，共52頁。甲亢分類四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢五、醫(yī)源性甲亢六、暫時性甲亢(一)亞急性甲狀腺炎1·亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(deQuervain甲狀腺炎)2·亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎(產后甲狀腺炎、干擾素、白介素-2、鋰鹽等)3·亞急性損傷性甲狀腺炎(手術、活檢、藥物等)4·亞急性放射性甲狀腺炎(二)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎第六頁，共52頁。Graves病Graves病(簡稱GD，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow?。┦且环N伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及較少見的脛前粘液性水腫或指端粗厚等，可次第或單獨出現(xiàn)第七頁，共52頁。病因和發(fā)病機制

以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內的免疫功能紊亂抗原特異或非特異性抑制性T淋巴細胞(Ts細胞)功能缺陷，機體不能控制針對自身組織的免疫反應，減弱了Ts細胞對輔助性T淋巴細胞(Th細胞)的抑制，特異B淋巴細胞在特異Th細胞輔助下，產生異質性免疫球蛋白(自身抗體，TRAB)TSAb（甲狀脾興奮性抗體）與TSH受體結合后，主要通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA兩個級聯(lián)反應途徑產生與TSH一樣的生物學效應，TH合成和分泌增加導致GD第八頁，共52頁。

Ts免疫監(jiān)護和調節(jié)功能遺傳缺陷精神刺激感染

體內免疫穩(wěn)定破壞

禁忌株細胞失控B細胞增生Th細胞協(xié)助

Th1Th2TGI細胞增生TsAbTbAb細胞增生、T3、T4增加TPOAB、TGAB、NISAB應激

分泌TRAB

激素減少第九頁，共52頁。病理1.甲狀腺彌漫性腫大

甲狀腺濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀濾泡腔內膠質減少T細胞浸潤為主的淋巴組織生發(fā)中心2.黏液性水腫

粘蛋白樣透明質酸沉積肥大細胞、巨噬細胞、成纖維細胞浸潤第十頁，共52頁。病理3.浸潤性突眼

脂肪細胞浸潤纖維細胞增生粘多糖沉積糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉積透明質酸增多淋巴細胞和漿細胞浸潤眼肌纖維增粗、紋理模糊肥大細胞、巨噬細胞、成纖維細胞浸潤第十一頁，共52頁。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)高代謝癥候群甲狀腺腫眼征女性多見，20－40歲為多起病緩慢，少數(shù)有精神創(chuàng)傷、感染等應激后急性起病第十二頁，共52頁。一、甲狀腺激素分泌過多癥候群(一)高代謝癥候群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。負氮平衡

(二)精神、神經系統(tǒng)：興奮性增加，偶有淡漠；震顫(三)心血管系統(tǒng)心動過速心率失常心音和雜音心臟擴大、心力衰竭血壓變化、周圍血管征血流加速第十三頁，共52頁。一、甲狀腺激素分泌過多癥候群(四)消化系統(tǒng)多食消瘦、腹瀉、肝大(五)肌肉骨骼系統(tǒng)眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性癱瘓、重癥肌無力、骨質疏松，“杵狀指”(六)生殖系統(tǒng)女性常有月經減少或閉經。男性有陽萎，偶有乳腺發(fā)育(七)內分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時尿17-烴皮質類固醇升高，繼下降，皮質醇半衰期縮短(八)造血系統(tǒng)貧血、白細胞和粒細胞減少、血小板壽命縮短、紫癜第十四頁，共52頁。二、甲狀腺腫對稱性、彌漫性腫大

柔軟

震顫、雜音第十五頁，共52頁。三、眼征單純性突眼(非浸潤性突眼)浸潤性突眼(Gravesophthalmopathy,GO)甲狀腺相關眼病(thyroid-associatedophthalmopathy,TAO)機理循環(huán)中存在眶后成纖維細胞、眼外肌自身抗體；眶后脂肪組織細胞：TSHRmRNA,表達TSHR第十六頁，共52頁。非浸潤性突眼

浸潤性突眼(有眼部不適癥狀)

(1)上瞼攣縮眼球疼痛(自痛或運動痛)、壓迫感

(2)上瞼遲滯(vonGraefer征)眼瞼紅腫、結膜彌漫性充血及水腫

(3)瞬目減少(Stellwag征)淚埠腫脹

(4)上看前額皮膚不能皺起(Joffroy征)眼球突出、畏光、流淚

(5)輻輳不良(Mobius征)視力下降

(6)突眼度≤18mm角膜潰瘍

第十七頁，共52頁。Graves病眼征的分級標準級別眼部表現(xiàn)0無癥狀和體征1無癥狀，體征上瞼攣縮、Stellwag征、vonGraefer征2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼度>18mm4眼外肌受累

5角膜受累6視力喪失（視神經受累）第十八頁，共52頁。第十九頁，共52頁。第二十頁，共52頁。特殊類型甲亢(一)甲亢危象(二)甲亢性心臟病(三)淡漠型甲亢(apatheticthyrotoxicosis)(四)T3型甲狀腺毒癥(五)T4型甲狀腺毒癥(六)亞臨床甲亢(七)妊娠期甲亢(八)脛前黏液性水腫(九)甲狀腺功能“正?！钡腉raves眼病(十)甲亢性周期性癱瘓第二十一頁，共52頁。甲亢危象甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征發(fā)生原因可能與循環(huán)內TH水平增高、心臟和神經系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強有關。本征的主要誘因包括感染、手術、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴重的藥物反應、心肌梗死等臨床表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，包括高熱(39~C以上)、心動過速(140~240次/分），伴心房顫動或心房撲動、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。血T3.T4升高，TSH顯著下降，但病情輕重與TH值不平行第二十二頁，共52頁。甲狀腺功能亢進性心臟病隨年齡增長而增加，多見于男性結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者表現(xiàn)為心臟增大、嚴重心律失常或心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛排除冠心病等器質性心臟病，并在甲亢控制后，心律失常、心臟增大相關心絞痛等均得以恢復者才診斷為本病第二十三頁，共52頁。淡漠型甲狀腺功能亢進癥多見于老年患者淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷；心率可不快；眼征、甲狀腺腫大可不明顯線索：消瘦、心率失常、心力衰竭易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷原因：機體嚴重消耗、交感神經對兒茶酚胺不敏感、兒茶酚胺耗竭、缺鎂第二十四頁，共52頁。T3型和T4型甲亢T3型甲亢見于早期、治療中或治G后復發(fā)期以及缺碘，癥狀較輕。

T4型甲亢見于GD伴嚴重軀體性疾病或碘甲亢

亞臨床型甲狀腺功能亢迸癥特點是血T3，T4正常，TSH降低第二十五頁，共52頁。第二十六頁，共52頁。第二十七頁，共52頁。實驗室及其他檢查FT3、FT4直接反映甲狀腺功能狀態(tài)促甲狀腺激素(TSH)測定：TSH的波動迅速是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義甲狀腺自身抗體測定TRH興奮試驗甲狀腺攝131I率、T3抑制試驗BMR（15、30、60%輕、中、重）第二十八頁，共52頁。實驗室及其他檢查血清甲狀腺激素測定FT4占T4的0.025%;FT3占T3的0.35%；T480－100μg/d;99.96%與蛋白結合、80%－90%TBG結合；T320－30μg/d;99.6%與蛋白結合;T3/T4<20第二十九頁，共52頁。

TSH測定下丘腦-垂體-甲狀腺軸敏感指標第三十頁，共52頁。

TRH興奮實驗鑒別甲亢

TSH時間normal甲亢第三十一頁，共52頁。24小時3小時吸碘率正常甲亢

131I

攝取率

3h5%~25%；24h20%~45%第三十二頁，共52頁。服T3

后服T3前甲狀腺片60mgtid8天/T320ugtid6天T3抑制實驗

鑒別攝碘率高的甲腫、甲亢療效觀察正常人及甲腫下降50%以上甲亢下降不足50%第三十三頁，共52頁。實驗室及其他檢查甲狀腺自身抗體

新診斷GD75%-96%TRAb（+）85%-100%TSAb（+）TG-Ab、TPO-Ab；甲狀腺核素顯像、超聲檢查、細胞學檢查第三十四頁，共52頁。

甲狀腺核素掃描第三十五頁，共52頁。甲狀腺CT第三十六頁，共52頁。診斷和鑒別診斷1、功能診斷

2、定位診斷

3、病因診斷

第三十七頁，共52頁。診斷甲亢的診斷高代謝癥狀和體征：注意癥狀的相對性，如多食、消瘦有或無甲狀腺腫/伴有或不伴血管雜音TSHT3T4或二者都高第三十八頁，共52頁。GD的診斷甲亢診斷成立彌漫性甲狀腺腫突眼（浸潤性？）脛前粘液水腫TRAb和TSAb（+）TPO-Ab,TG-Ab（+）第三十九頁，共52頁。鑒別診斷各種甲狀腺炎致甲狀腺毒癥1.亞急性甲狀腺炎2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎3.產后甲狀腺炎甲亢致甲狀腺毒癥1.GD2.結節(jié)性毒性甲狀腺腫3.Plummer`disease第四十頁，共52頁。鑒別診斷其他相關鑒別診斷1.單純性甲狀腺腫2.嗜鉻細胞瘤3.神經癥4.其他:如低熱、消瘦、與結核、惡性腫瘤鑒別腹瀉與慢性結腸炎鑒別突眼應與眶內腫瘤鑒別第四十一頁，共52頁。治療一般治療

心情舒暢充分休息足夠營養(yǎng)

藥物對癥甲狀腺功能亢進癥的治療

根據(jù)患者年齡、性別、病情輕重、病程長短、甲狀腺病理、有無其他并發(fā)癥或伴發(fā)病，以及患者的意愿、醫(yī)療條件和醫(yī)師的經驗等多種因素慎重選用適當?shù)闹委煼桨傅谒氖?，?2頁?？辜谞钕偎幬镏委焹?yōu)點:療效較肯定;一般不引致永久性甲減;方便、經濟、使用較安全缺點:療程長;一般需1一2年，有時長達數(shù)年;停藥后復發(fā)率較高，并存繼發(fā)性失效可能;少數(shù)病例可發(fā)生嚴重肝損害或粒細胞缺乏癥等第四十三頁，共52頁?？辜谞钕偎幬镏委熥饔脵C制

抑制TH合成抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降PTU還在外周組織抑制5‘-脫碘酶適應癥病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者術前準備甲狀腺次全切除后復發(fā)而不宜用131I治療者作為放射性131I治療前后的輔助治療惡性突眼禁忌癥

過敏無效WBC低哺乳第四十四頁，共52頁?？辜谞钕偎幬镏委熆辜谞钕偎幬锏母狈磻＜毎麥p少和粒細胞缺乏癥：用藥后2-3月內發(fā)生WBC<3×109/L或N<1.5×109/L停藥皮疹、輕度轉氨酶升高可治療觀察中毒性肝炎、剝脫性皮炎、再生障礙性貧血膽汁郁積性黃疸、味覺嗅覺喪失、脈管炎系統(tǒng)性狼瘡樣綜合癥停藥用藥方法長程療法（治療階段、減量階段、維持階段）單劑量短程療法（4-6月）阻斷-替代療法？聯(lián)合療法（ATD+B受體阻斷劑、碘、TH）第四十五頁，共52頁?？辜谞钕偎幬镏委煆桶l(fā)與停藥問題復發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量?。?.5-5mg），血TH、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內，抗甲狀腺自身抗體(主要是TSAb)轉為陰性，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復正常等，均提示停藥后復發(fā)的可能性較小第四十六頁，共52頁。放射性131I治療適應癥年齡大于30歲、病情不很重ATD無效、復發(fā)