醫(yī)院病歷管理制度定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度?；疽?.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。釋義1.哪些文書需醫(yī)療機構保存，有何具體要求？答：自2014年1月1日開始施行的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號）中規(guī)定，門、急診病歷若是由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.保障病歷資料安全的具體要求是什么？答：醫(yī)療機構應建立病歷資料安全管理制度，包括但不限于以下幾項：（1）門、急診病歷：由醫(yī)療機構保管的，應在每次診療活動結束后首個工作日內歸檔。（2）住院病歷：在患者住院期間，由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因工作需要須將住院病歷帶離病區(qū)時，應由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。（3）任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（4）患者病歷的借閱、復制、封存和啟封應遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。3.病歷內容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么？答：病歷內容的記錄應規(guī)范、準確，盡量避免修改。紙質病歷在書寫中若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。醫(yī)務人員修改住院電子病歷時，系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師審核確認后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經醫(yī)療管理部門批準后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡）。對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷，可延緩歸檔。如有更改出院診斷等重要信息，應據實書寫相關病歷內容，并及時告知患者或家屬。4.如何進行病案的封存與啟封？答：需要封存病歷時，應當在醫(yī)務人員、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷原件或病歷復制件。醫(yī)院申請封存病歷時，醫(yī)務人員應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷原件或病歷復制件。醫(yī)院負責封存病歷原件或病歷復制件的保管。5.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項？答：醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門、急診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)，無紙化保存?；蛞虼鏅n等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內容應與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應清楚易認、內容完整，符合病歷保存期限和復印的要求。電子病歷保存期限同紙質病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。6.患者的知情告知同意書等相關資料是否可以直接無紙化，而取消紙質版本？答：根據《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）第十八條的規(guī)定，醫(yī)療機構因存檔等需要時可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。一些信息化程度比較高的醫(yī)療機構，也可直接對知情同意書等釆用無紙化記錄，但應符合相關法律法規(guī)的要求，如數據證書的認證方式，或有患者或患方代理人指紋等身體特征信息的保留以確認是患方的真實行為。7.怎樣才算是可靠的電子簽名？答：根據《中華人民共和國電子簽名法》第十三條的規(guī)定，電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：①電子簽名制作數據屬于電子簽名人專有；②簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制；③簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現；④簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發(fā)現。8.病歷質量檢查、評估與反饋機制具體包括哪些方面？答：醫(yī)療機構應當建立完善的病歷管理制度及病歷質量控制指標。臨床各科室應指定專人負責病歷書寫質量控制。醫(yī)療管理部門應定期抽查，根據病歷書寫規(guī)范要求和質量控制指標進行病歷等級評估，并將檢查結果通報，與考核管理掛鉤，并提出具體整改意見，做好監(jiān)督和定期反饋。9.病案室受理復印病案的申請時，應當要求申請人提供哪些有關證明材料并審核？答：（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者關系的法定證明材料及授權委托書。（3）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料。（4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人關系的法定證明材料及授權委托書。（5）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療糾紛技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制/復印病案資料要求的，申請人員應提供以下證明材料：①該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療糾紛技術鑒定部門出具的調取病案的法定證明。②經辦人本人有效身份證明，經辦人本人有效工作證明需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療糾紛技術鑒定部門一致。③因商業(yè)保險審核需要的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。10.患者有權