骨科pbl教學的課件資料第1頁/共28頁如何預防術后感染DVT規(guī)范化管理疼痛規(guī)范化護理術后貧血術后禁食康復鍛煉第2頁/共28頁手術前準備于術前給予患者靜脈滴注抗菌藥物，要求足量，以達到手術時達到有效血藥濃度，防止發(fā)生手術期感染，對于手術時間長的患者給予追加抗菌藥物。手術前３ｄ利用肥皂清洗手術部位，術前１ｄ備皮，防止致病微生物滋生。對于開放性骨折，術區(qū)采用肥皂水、過氧化氫、生理鹽水、聚維酮碘等依次消毒清創(chuàng)，后再用常規(guī)１％活力碘消毒皮膚３次。采用頭孢菌素類藥物臨床效果較好，明艇優(yōu)于采用青霉索進行預防性治療，值得臨床醫(yī)生參考應用如何預防術后感染杭靈燕.骨科手術患者術后感染的預防護理[M].中華醫(yī)院感染學雜志２０１３,２３(４):832-832安寧.抗生素在預防手外科與骨科術后切口感染的體會[J]藥物與臨床.2014,12(19):133第3頁/共28頁嚴格執(zhí)行抗菌藥物的用藥原則，骨科清潔手術切口感染以細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也成為臨床廣泛應用的藥物之一。預防皮膚感染，長期臥床或活動受限的患者，定時幫助其更換體位或使用氣墊床減輕皮膚受壓，保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單元無污染。如何預防術后感染茅兵.骨科術后感染的原因分析和預防[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè).2013,33(89):182-184UenoM,SaitoW,YamagataM,etal.Triclosan-coatedsuturesreducewoundinfectionsafterspinalsurgery:aretrospective,nonrandomized,clinicalstudy[J].SpineJ,2013.doi:pii:S1529-9430(13)00721-3.10.1016/j.spinee.2013.06.046.第4頁/共28頁加強病房管理，改善病房環(huán)境，注意飲食衛(wèi)生，加強營養(yǎng)，提高自身抵抗力，病人受創(chuàng)傷后，對能量和各種營養(yǎng)素的需要量明顯增多，原則上是通過多途徑供給高能量，高蛋白，高維生素，多纖維膳食泌尿道感染的預防：對需要導尿的患者要嚴格執(zhí)行無菌技術操作，尿袋不能高于膀胱水平，避免尿液反流，盡早拔除尿管。鼓勵患者多飲水，勤排尿，達到生理性沖膀胱和尿路的作用，盡量縮短引流時間。呼吸道感染的預防：提高機體免疫能力，保持口腔衛(wèi)生，鼓勵有效咳痰，霧化。如何預防術后感染LevyPY,OllivierM,DrancourtM,etal.RelationbetweennasalcarriageofStaphylococcusaureusandsurgicalsiteinfectioninorthopedic?surgery:Theroleofnasalcontamination.Asystematicliteraturereviewandmeta-analysis[J].OrthopTraumatolSurgRes,2013.doi:pii:S1877-0568(13)00146-1.10.1016/j.otsr.2013.03.030.孫繼紅，朱麗，劉麗等.骨科患兒術后泌尿系感染的原因與預防研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志２０１６,２６(４):933-935江尚燕,甘玉云.骨科高齡患者髖關節(jié)置換術后預防肺部感染的護理[J]大家健康.2013,7(8):138-139第5頁/共28頁定義：DVT深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosisDVT)，DVT是在深靜脈血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程。診斷：（1）患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛；患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；淺靜脈怒張；Homans征陽性。（2）多有臥床、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、旅行、血栓形成傾向、既往靜脈血栓栓塞史、妊娠等DVT危險因素。（3）超聲多普勒、靜脈血流圖和靜脈造影等可以確診。（4）急性期血漿D-二聚體高于正常。排除急性動脈栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原發(fā)性盆腔腫瘤、小腿損傷性血腫、小腿肌纖維組織炎等疾病。DVT規(guī)范化管理侯玉芬,劉政.下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2016,22(5):520-521.第6頁/共28頁高危因素：包括創(chuàng)傷、手術、腫瘤、老齡和妊娠等多種病理生理狀態(tài)。發(fā)病機制(1)靜脈血流異常：血液流速緩慢或流速不規(guī)則。(2)血液高凝狀態(tài)：包括繼發(fā)性血液高凝狀態(tài)如紅細胞增多癥致血液黏度增高及原發(fā)性血液高凝狀態(tài)如先天性血液高凝狀態(tài)。(3)血管損傷：靜脈內(nèi)膜損傷啟動經(jīng)典內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)。(4)解剖學異常：如左下肢發(fā)生DVT的機會高于右側；共同促進血栓形成。(5)DVT形成的分子生物學原因：如抗凝蛋白缺陷、凝血因子基因突變、高同型半胱氨酸血癥等有文獻報道，股骨骨折及髖、膝關節(jié)置換術后DVT的發(fā)病率分別高達48%、51%和61%DVT規(guī)范化管理張江濤，尚延春，王戰(zhàn)朝．局部應用氨甲環(huán)酸對膝關節(jié)置換術術后出Jfll量的影響[J]．中國現(xiàn)代藥物應用，2013(14)：120—121．第7頁/共28頁評估約有50%的DVT發(fā)生于術后第1天，30%發(fā)生于術后第2天¨，術后嚴密觀察患肢末梢血液循環(huán)，定期測量患肢周徑的變化，同健側肢體比較并做好記錄。如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓，需做多普勒超聲檢查，同時觀察患者呼吸、血壓、心率、意識等生命體征的變化。如突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率增加，休克、暈厥、胸痛等危重表現(xiàn)時，應高度懷疑肺栓塞Ej，需立即處理。(2)每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛可做腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。DVT規(guī)范化管理周玉杰，楊士偉．美國胸科醫(yī)師協(xié)會第九版抗栓治療及血栓預防指南靜脈血栓栓塞性疾病最新進展[J]．中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2015，5(3)：33—37．胡文娟．髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18(2)：26卜263．第8頁/共28頁骨科手術后DVT的預防原則基本預防措施：術前提高醫(yī)護人員預防本并發(fā)癥的意識，積極治療合并癥，降低高危率；術中盡量縮短手術時間，避免止血帶使用時間過長、壓力過高，術中徹底止血，體位擺放得當；術后配合肢體被動活動，以促進血液循環(huán)物理預防措施：足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及梯度壓力彈力襪(GCS)，均利用機械中文意思，髖部骨折手術性原因，促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預防聯(lián)合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病，有高危出血因素的患者。對于患側肢體無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢體實施預防，建議應用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預防措施：(1)充性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫。(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞。(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常者(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。DVT規(guī)范化管理第9頁/共28頁觀察護理(1)術后嚴密觀察患肢末梢血液循環(huán)，定期測量患肢周徑的變化，同健側肢體比較并做好記錄。如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓，需做多普勒超聲檢查，同時觀察患者呼吸、血壓、心率、意識等生命體征的變化。如突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率增加，休克、暈厥、胸痛等危重表現(xiàn)時，應高度懷疑肺栓塞Ej，需立即處理。(2)每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛可做腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。穿刺部位的選擇下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率是上肢的3倍，臨床上靜脈輸血或采血時，應根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對DVT高?；颊撸瑧苊庾鱿轮o脈穿刺，特別是反復穿刺DVT規(guī)范化管理第10頁/共28頁疼痛的護理

術后疼痛是應激反應的一個重要表現(xiàn)。應激狀態(tài)下免疫功能有所下降，凝血功能異常，以致血栓形成和肌張力升高不利于活動。減輕患者的術后疼痛則有助于落實護理計劃，達到預防血栓形成的目的?？捎寐犚魳贰⒖磮?、聊天等方法分散患者注意力。對痛閾低的患者，必要時遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌內(nèi)注射哌替啶等。早期活動

促進靜脈回流早期適量運動可減少血管栓塞，在手術麻醉清醒后就可進行足踝主動、被動活動和雙下肢肌肉等長收縮鍛煉，促進血液循環(huán)，降低血液黏稠度，減少血栓形成[1。手術后抬高患肢不要在患者胭窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，鼓勵患者盡可能早期離床活動，盡量減少臥床時間。DVT規(guī)范化管理第11頁/共28頁用藥護理

抗凝療法為現(xiàn)代治療深靜脈血栓形成的主要治療方法之一，低分子量肝素的有效性及安全性均優(yōu)于普通肝素，是預防髖和膝部手術后靜脈血栓既安全又有效的首選用藥。用藥期間應嚴密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。嚴密觀察患者有無出血傾向和出血發(fā)生，觀察牙齦、鼻衄、傷口滲血或血腫，泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如肝素用藥過量，引起出血，應以等量魚精蛋白對抗。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間等；輸注右旋糖酐時滴數(shù)應緩慢，尤其對老年患者，防止過度擴容導致肺水腫DVT規(guī)范化管理第12頁/共28頁馬敏．下肢深靜脈血栓形成的臨床護理體會口]．護理實踐與研究，2012，8(15)：49—50．姚明韓波．外科手術后下肢深靜脈血栓的形成及治療分析[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2oI4，6(2)：14I5．姚明韓波．外科手術后下肢深靜脈血栓的形成及治療分析[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2oI4，6(2)：14I5．米湘琦，郭莉．圍手術期預防關節(jié)置換患者深靜脈血栓的護理進展[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2014，18(22)：27202722．楊爽.骨科術后深靜脈血栓形成的預防與護理進展[J].護士進修雜志.2016,3l(11):987-989KimI'K，ChangCB，KohU．Practicalissuesfortheuseoftranex—amicacidintotalkneearthroplasty：asystematicreview[J]．KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2O14，22(8)：1849—1858．孔焱，李秀媚，袁奕英．深靜脈血栓形成的危險因素分析及護理[J]．護理實踐與研究，2014，10(4)：76—77．楊爽.骨科術后深靜脈血栓形成的預防與護理進展[J].護士進修雜志.2016,3l(11):987-989第13頁/共28頁治療指南1抗凝治療2溶栓治療3血栓清除術4其他治療手段：球囊擴張聯(lián)合支架植入恢復靜脈通暢。（這種治療還適用于CDT或PMT術后的殘留血栓）下腔靜脈濾器（下腔靜脈濾器的本身也是異物，可加重血栓形成。IVC濾器植入可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有血栓形成或血管栓塞、濾器脫落及穿破血管或胃腸道等。各種指南并不推薦常規(guī)使用IVC濾器）病人在接受抗凝溶栓治療的同時，應注意抬高患肢，避免按摩，理療等物理治療，以防止血栓脫落。彈力襪（elasticcompressionstockings，ECS）可以預防PTS的發(fā)生，減輕PTS相關癥狀。膝上和膝下型彈力襪的治療效果差異并無統(tǒng)計學意義。因此，在DVT治療1周或水腫消退后應穿著彈力襪2年。DVT規(guī)范化管理王深明，武日東.下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐[J]中國實用外科雜志2015,35(12):1264-1266第14頁/共28頁入院時的疼痛教育當病人入院后，醫(yī)護人員必須在２４小時內(nèi)對病人進行疼痛教育，發(fā)放相關教育手冊，給病人及家屬傳授有關于疼痛評估的方法，讓病人能夠最為準確的向醫(yī)護人員反應自我的疼痛程度。目前，常用的疼痛評估方法主要有以下兩種：①ＮＲＳ法，即數(shù)據(jù)登記評定量表法，主要利用１～１０將疼痛按層次分等級，０分為無痛，１～３分輕微疼痛，４～６分中度疼痛，７分以上為重度疼痛，１０分為劇烈疼痛。②ＦＲＳ－Ｓ法，即Ｗｏｎｇ－Ｂａｋｅｒ面部表情量表法，適用于語言交流困難的老人或兒童，主要利用從微笑幸福到流淚的６張不同面部表情圖進行判定。疼痛規(guī)范化護理第15頁/共28頁疼痛評估當病人手術結束后，在護理人員的幫助和指導下，立即對病人進行疼痛評分，并予以詳細記錄。對于評分小于４分的病人，應每４小時進行一次評分，評分大于４分的病人，則根據(jù)病人情況予以適當?shù)闹雇此幬锾幚恚㈤g隔一定時間，再次評分，進行不斷的反饋處理。對評估疼痛評分≤2分患者，鼓勵患者聽音樂、看書、玩游戲等，轉移對疼痛的注意力;取舒適體位及局部冷敷等理療措施緩解患者疼痛，且每天至少評估1次，直至0分即停止評估;對評估疼痛評分3～4分患者，除落實上述護理措施外，并遵醫(yī)囑應用止痛藥，如西樂葆、氨酚氫考酮等，且每天至少評估2次，直至≤2分改為每天至少評估1次，直至0分即停止評估;評估疼痛評分≥4分患者，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥，并且根據(jù)用藥途徑及時評估藥物鎮(zhèn)痛效果，即口服用藥1h、肌肉注射30min、靜脈用藥15min后再次疼痛評估，以后改為4h評估1次，直至≤2分改為每天至少評估1次，直至0分即停止評估;術后回房立即評估1次，術后6h復評1次，以后評估頻次及護理措施均根據(jù)分值落實，確保患者無痛或微痛。疼痛規(guī)范化護理第16頁/共28頁鎮(zhèn)痛干預：①認知干預。部分病人及家屬自身對疾病的疼痛情況缺乏較為正確的認識，當病人發(fā)生疼痛較為嚴重時，并不能進行正確認知，有的甚至會認為是醫(yī)護人員的失職。因此，在手術前后，均可對病人實施一系列的認知干預措施，幫助患者有效理解疼痛出現(xiàn)的原因、程度、時間以及相關鎮(zhèn)痛藥物使用的好處及弊端。②教育干預。醫(yī)護人員可根據(jù)科室的具體情況，對病人采用集體化或個體的教育干預，主要對疼痛出現(xiàn)后的控制辦法進行詳細介紹，教育病人積極面對疾病治療過程中的疼痛，并鼓勵其采用體位改變、聆聽音樂等分散注意力的方式緩解疼痛。③行為干預。病人在住院期間，安靜舒適的環(huán)境對其疾病發(fā)展具有良好影響。醫(yī)護人員可對病人探視時間及次數(shù)進行合理限制，并保持病室濕度和溫度，給病人提供最為適宜的治療環(huán)境。④藥物干預。對術后疼痛較為嚴重的病人，醫(yī)護人員應根據(jù)其具體情況，選擇最為適宜的鎮(zhèn)痛藥物，并指導病人按時進行服用，后期根據(jù)病人病情發(fā)展適當調(diào)整用藥劑量。疼痛規(guī)范化護理第17頁/共28頁⑤心理干預，應要避免與焦慮患者共同居住，以免低落的情緒互相影響使病情加重，發(fā)現(xiàn)情緒低落現(xiàn)象，應及時采取措施進行安撫。⑥體位干預，患者臥床時應采用平臥或者側臥，盡量抬高患肢，側臥時切不可壓住受傷肢體，以防腫脹及壓迫引起的疼痛。⑦飲食干預，加強營養(yǎng)，鼓勵患者多攝入高蛋白、富含鐵質(zhì)、高維生素、高熱量的食物，增強抵抗力；多吃蔬菜水果和粗糧，忌辛辣刺激食品、難消化食品、易上火食品及油膩食品。應使用補氣血，養(yǎng)肝腎的食物，如葡萄、花生、動物肝臟、魚、雞肉、雞蛋、枸杞、荔枝、芝麻等。不同癥狀應注重食用不同的食物。疼痛規(guī)范化護理韋永鮮，陸曉生．骨科階段性無痛病房護理工作模式的建立與應用［Ｊ］．齊魯護理雜志，２０１３，１９（４）：１０９－１１１．梁君．疼痛規(guī)范化管理在骨關節(jié)科圍術期患者中的應用［Ｊ］．中國醫(yī)學創(chuàng)新，２０１３，１０（１）：２７－２８．章賽蓮．無痛病房管理在骨科圍術期患者中的應用［Ｊ］．中國醫(yī)學創(chuàng)新，２０１３，１０（３３）：５８－６０．第18頁/共28頁術前監(jiān)測和基礎疾病的控制術前予全面評估全身重要臟器功能狀態(tài)，積極處理原有的各種內(nèi)科疾病，以減少隱性出血量：詳細了解每例患者的既往疾病史和治療情況，綜合判斷患者重要臟器功能。監(jiān)測血壓和血糖，對高血壓患者依血壓增高的程度及既往治療情況，將血壓控制在≤160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）再實施手術，術晨服用日常劑量降壓藥，以有效防止術中術后血壓過高可能造成的出血量增加。糖尿病患者空腹血糖控制在≤10mmol/L范圍；術前仔細查看患者血紅蛋白值，如低于100g/L，術前予以輸血糾正。檢查凝血功能，術前接受抗凝治療的患者至少停用阿司匹林7d,至少停用華法林2d，皮下注射低分子肝素至少停用12h。術后貧血第19頁/共28頁術后監(jiān)測和護理關節(jié)置換術后,應動態(tài)監(jiān)測患者血色素的變化，即使醫(yī)師認為患者術中出血不多，術后第1、第3、第5天均常規(guī)復查血常規(guī)，每2～3d查凝血功能，以準確評估患者失血情況。對估計失血量較大的手術采用自體血回輸。對重度貧血患者，必須予以輸血糾正。目前認為，輸血的適應證是血紅蛋白<70g/L或并有心肌缺血、不明原因的心律失常、既往有心腦血管病史和輸液難以糾正的低血壓等，原則上，失血量在30%以下時，不輸全血，對于低血容量患者如血紅蛋白>70g/L，紅細胞比積>21%但無主要器官病變的可補充血漿增量劑。對于輕中度貧血，予提高血紅蛋白的藥物治療，如聯(lián)合應用鐵劑和促紅細胞生成素，以糾正貧血。術后貧血第20頁/共28頁采取有效預防措施，減少隱性失血量（1）冰袋冰敷持續(xù)6h。局部冰敷可降低局部皮膚、皮下、肌肉組織的溫度，收縮毛細血管，減少外周血流量，降低耗氧量，減少肌肉骨骼系統(tǒng)的創(chuàng)傷造成血管擴張因子和炎癥物質(zhì)釋放，減輕腫脹、疼痛和血腫形成等。同時注意冷療的不良反應，如可造成表面或深層凍傷與神經(jīng)麻痹，因此掌握好禁忌證，密切觀察患者情況，避免發(fā)生凍傷和肢體缺血等不良反應。本組患者術后均采取冰敷治療，無意外發(fā)生。術后貧血第21頁/共28頁（2）體位預防：術后6h內(nèi)屈髖30°，屈膝70°可顯著減少全膝關節(jié)置換術后隱性失血，可能原因：患肢輕度屈髖屈膝，下肢靜脈尤其是腘靜脈張力下降，靜脈回流順暢，從而滲至組織間隙和關節(jié)腔血液減少。（3）合理應用抗凝藥物和止血藥物，加強凝血功能監(jiān)測?？鼓椭寡顷P節(jié)置換術后管理的矛盾之處，全髖全膝關節(jié)置換術患者為深靜脈血栓的極高?；颊撸瑸榻档蜕铎o脈血栓發(fā)生，常規(guī)給予抗凝治療，為減少出血風險，應掌握好抗凝劑開始使用的時間和劑量。（4）引流尤其是負壓引流使傷口內(nèi)血腫填塞作用消失,也可使傷口內(nèi)壓力下降或使負壓導致傷口出血量增加。術后常規(guī)暫時夾閉引流管1~2h，開放引流后若發(fā)現(xiàn)引流速度過快，則予夾閉引流管至術后8h再予開放，保持低負壓引流，術后第2天在引流通暢情況下無液體引出后予拔管。間斷夾閉引流管的方法減少顯性失血量。術后貧血第22頁/共28頁雖然要求成年患者術前12h開始禁食、4h開始禁飲，以防麻醉或術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。但是在臨床上往往會因各種意外情況而推遲原定手術，以至于絕大多數(shù)患者術前禁飲食時間實際上已超過12h。而一般骨科手術時間為2~6h，加之術后繼續(xù)禁食遠澡，患者實際禁食時間甚至長達圓源澡之久。長期禁飲食可導致患者口渴、饑餓、頭暈、乏力、煩躁焦慮、低血糖、脫水、便秘等不良反應。骨科患者手術時間長、創(chuàng)傷面積大、術中失血量多，更容易出現(xiàn)上述不良反應，對患者生理和心理造成不良影響，不利于機體恢復。傳統(tǒng)的術后禁食理論基礎被現(xiàn)代麻醉學改變，有研究證實，骨科椎管內(nèi)麻醉術后可不必再禁食6h，可提早進食。但椎管內(nèi)麻醉術后患者在什么的情況下提早進食比較合適目前臨床上還沒有一個統(tǒng)一的進食標準，護理人員在執(zhí)行方面比較困難，術后提早進食的執(zhí)行率比較低。設立進食標準通過高年資護士客觀地評估患者，從患者的主觀感受和客觀體征兩方面進行設定，確定麻醉作用已經(jīng)消失，雙下肢能受意識支配，淺感覺存在，消化系統(tǒng)功能已經(jīng)逐漸恢復才予進食，說明該進食標準具有科學性及可操作性。術后禁食第23頁/共28頁骨科椎管內(nèi)麻醉患者術后早期進食安全可行，且有利于患者康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（gradeClevelⅠ）骨科擇期手術患者術后2～4h進食可行,