（優(yōu)選）病案信息上報(bào)暨主要診斷的選擇和手術(shù)操作欄的填寫目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)2213病案首頁的意義正確填寫主要診斷和其他診斷如何正確填寫手術(shù)、操作欄目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)病案首頁培訓(xùn)一、正確填寫病案首頁的意義目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)1、是國家實(shí)施DRG付費(fèi)的主要依據(jù)，將直接關(guān)系到醫(yī)院、科室和個(gè)人的的經(jīng)濟(jì)收入；2、是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的需要（1）自評(píng)（書面評(píng)價(jià)）（2）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（資料準(zhǔn)備）（3）指標(biāo)評(píng)價(jià)（醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)）（4）社會(huì)評(píng)價(jià)（第三方評(píng)價(jià)）病案首頁培訓(xùn)目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據(jù)4、是衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的重要工具評(píng)價(jià)指標(biāo)來源病案首頁，其重要內(nèi)容包括主要診斷、合并癥與伴隨病（其他診斷）、手術(shù)和操作三部分。病案首頁培訓(xùn)目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)

DRGs疾病診斷相關(guān)組(diagnosisrelatedgroups,)是衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的重要工具，其相關(guān)內(nèi)容包括產(chǎn)能、效率和質(zhì)量。（1）產(chǎn)能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術(shù)難度（CMI）;（2）效率指治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用和平均住院日；（3）質(zhì)量指低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率（＜2/萬）所謂低風(fēng)險(xiǎn)疾病是指無嚴(yán)重合并癥或伴隨病的一般手術(shù)及內(nèi)科疾病。病案首頁培訓(xùn)目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)

DRGs作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的重要工具，也是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的最重要的手段。2010年在北京市臨床重點(diǎn)專科評(píng)審時(shí)，利用歷年出院的病案首頁數(shù)據(jù)庫對(duì)臨床?？七M(jìn)行評(píng)價(jià)（主要包括主要診斷、合并癥與伴隨病、手術(shù)和操作三部分）。當(dāng)時(shí)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（1000分）和DRGs評(píng)估（800分），然后進(jìn)行排序，確定市重點(diǎn)專科。病案首頁培訓(xùn)目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)

2013年，北京市衛(wèi)生局對(duì)北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務(wù)績效的核心內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)能力、效率和醫(yī)療安全三個(gè)維度進(jìn)行績效評(píng)估。評(píng)估采用的病例是北京市各醫(yī)院住院時(shí)間低于60天的住院病例。評(píng)估結(jié)果如下：病案首頁培訓(xùn)目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)一、服務(wù)范圍和技術(shù)難度病案首頁培訓(xùn)目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)二、服務(wù)效率病案首頁培訓(xùn)目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)三、醫(yī)療安全病案首頁培訓(xùn)目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)二、主要診斷的正確填寫目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)

由于DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，一定要把主要診斷填寫規(guī)范。（一）診斷名稱要規(guī)范

1、多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個(gè)部分即：病因+部位+臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎部位+病理左上肺鱗狀細(xì)胞癌目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)2、所有診斷要有相應(yīng)的診斷依據(jù)。原則：不能根據(jù)某一次化驗(yàn)結(jié)果來下診斷，要有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及其他癥狀體征輔助檢查來明確診斷。比如：低鉀血癥、高氯血癥、白細(xì)胞減少癥等。目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)3、常見疾病的正確書寫（1）2型糖尿病，正確診斷為“2型糖尿病伴有血糖控制不佳”。（2）血液透析，正確診斷為“慢性腎病x期、高鉀血癥”（3）混合性酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)為“呼吸性酸（堿）中毒，代謝性酸（堿）中毒”。（4）慢阻肺伴急性加重，應(yīng)為“慢阻肺伴感染”。（5）矽肺病人住院，主要診斷為“肺部感染”。目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)（6）腦梗死，應(yīng)為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。（7）心肌梗死臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。因?yàn)椤凹毙浴?、“慢性”“?fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。（8）臍帶繞頸，應(yīng)為“臍帶繞頸x周”。目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)（二）主要診斷的選擇1、如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，則選擇這個(gè)臨床表現(xiàn)為主要診斷例:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前后壁心肌梗死心功能Ⅲ級(jí)選擇：急性前后壁心肌梗死目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)2、對(duì)已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。例：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治）選擇：急性胃腸炎目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)3、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。4、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。5、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。

目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)（三）其他診斷的選擇1、排序原則：醫(yī)療費(fèi)用多的在前，花費(fèi)少的在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴(yán)重的疾病在后；干預(yù)的疾病在前，未干預(yù)的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)2、有多少種病寫多少病的原則（1）關(guān)于“XXX術(shù)后”的診斷。如果能確定本次住院與XXX手術(shù)無關(guān)，則不填。比如肺炎患者，曾做過闌尾炎手術(shù)，則“闌尾炎術(shù)后”不診斷。如果不能排除本次住院與手術(shù)無關(guān)，則需填寫“XXX術(shù)后”。比如腸梗阻患者不能除外與闌尾炎手術(shù)有無關(guān)系，則需填寫“闌尾炎術(shù)后”。心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術(shù)，則需有“射頻消融術(shù)后”診斷。目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)三、手術(shù)操作欄的填寫目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)1、有創(chuàng)操作（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（2）活檢穿刺。（3）中心靜脈穿刺。（4）胸腔閉式引流。（5）膀胱沖洗。（6）胃沖洗。目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)2、有創(chuàng)檢查胃鏡結(jié)腸鏡氣管鏡腹腔鏡、宮腔鏡膽道鏡等各種內(nèi)窺鏡檢查。3、體外管路胃管尿管鼻飼目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十點(diǎn)4、搶救措施吸氧心電監(jiān)護(hù)氣管插管心外按