3月護(hù)理不良事件討論護(hù)理部一、3月全院護(hù)理不良事件發(fā)生類別統(tǒng)計(jì)事件類別管路滑脫藥物事件跌倒藥物外滲標(biāo)本遺漏送檢標(biāo)本未貼條碼合計(jì)數(shù)量3111118二、不良事件發(fā)生科室科室腫瘤科消化呼吸科重癥醫(yī)學(xué)科門(mén)診腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科普外科脊柱神經(jīng)外科數(shù)量11111111三、護(hù)理不良事件級(jí)別序號(hào)月日時(shí)間科室類別級(jí)別1313不祥腫瘤科藥物外滲：垂體后葉素三級(jí)231418:00消化呼吸科跌倒二級(jí)33171:35重癥醫(yī)學(xué)科管路滑脫：氣管插管三級(jí)43239:51普外科藥物事件：藥物錯(cuò)誤三級(jí)討論分析患者3月11日13：19入院，入院時(shí)全身輕度水腫，入院后左側(cè)上肢前臂處打一留置針，給予醋酸奧曲肽、脂肪乳、垂體后葉素等藥物治療，下午右上肢虎口處打留置針行斑蟄藥物治療，3月12日代責(zé)任班護(hù)士早晨接班時(shí)，奧曲肽與垂體后葉素泵入右上肢虎口處留置針（當(dāng)日此留置針未使用其他藥物，其他輔助藥物由左側(cè)上肢留置針輸入）。3月13日代責(zé)任班護(hù)士晨交接班時(shí)，患者主訴虎口處留置針穿刺點(diǎn)及上方走向血管處疼痛難忍，局部無(wú)明顯腫脹，護(hù)士拔針按壓穿刺處，按靜脈炎處理，給予水膠體局部外敷。下午14:10護(hù)士巡視病房詢問(wèn)患者疼痛情況，發(fā)現(xiàn)該患者將水膠體自行取下，并給予紅花油整臂外涂。穿刺處上方血管呈條索狀伴明顯腫脹，穿刺處上方3cm處有一處5x2cm紫紅色瘀斑，疼痛加重。立即給予抬高患肢，上肢給予水膠體外貼。17:30交接班時(shí)血管條索狀明顯消失，紫紅色瘀斑、腫脹及疼痛仍存在，繼續(xù)水膠體外敷、抬高患肢，立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，并嚴(yán)密交班。發(fā)生科室：腫瘤科事件級(jí)別：三級(jí)事件藥物外滲3月15日5x2cm3月17日4.5x1.5cm患者男，62歲，肝硬化，于3月14日18:00準(zhǔn)備進(jìn)衛(wèi)生間洗澡，因患者未帶拖鞋，故在衛(wèi)生間門(mén)口脫鞋后光腳進(jìn)去，把換洗衣物放置階梯上蹲坑側(cè)面的衣架上，準(zhǔn)備下臺(tái)階時(shí)，因地面有少量水漬，導(dǎo)致腳底打滑，后腦勺著地。患者自行起來(lái)走到陽(yáng)臺(tái)坐在凳子上，請(qǐng)求同病房的人呼叫護(hù)士，經(jīng)醫(yī)生檢查，患者后腦勺有一3公分的裂傷，告知28床患者頭部摔倒，請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，行CT檢查提示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，裂口處行清創(chuàng)縫合，給予破傷風(fēng)抗毒素肌注。告知患者臥床休息，通知家屬陪護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。發(fā)生科室：消化呼吸內(nèi)科事件級(jí)別：二級(jí)事件跌倒患者神志模糊，給予經(jīng)口氣管插管，置入深度距門(mén)齒22cm，氣囊壓力27cmH2O,給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑給予丙泊酚以6ml/h、NS50ml+瑞芬太尼3mg以4ml/h靜脈泵入。接班時(shí)瑞芬太尼余量4ml左右，預(yù)計(jì)于17日0:55左右泵入完畢（實(shí)際泵完時(shí)間1:00左右），于0:20提前通知醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)值班醫(yī)生已經(jīng)前往神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診未及時(shí)開(kāi)藥續(xù)泵（醫(yī)生于0:10離開(kāi)ICU），于1:00醫(yī)生返回病房，通知醫(yī)生續(xù)泵同時(shí)新進(jìn)病號(hào)已至ICU。管床護(hù)士在護(hù)士站處理新進(jìn)醫(yī)囑。護(hù)士測(cè)量血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)該病號(hào)右手約束帶略松，氣管插管管路三分之二已滑脫至口腔外，氣囊端位于口腔內(nèi)。管路滑脫：氣管插管查看監(jiān)控患者于1:35分出現(xiàn)躁動(dòng)，1:37頭仰起來(lái)用約束的右手拔掉氣管插管（患者左右手使用普通腕式約束帶和網(wǎng)球拍雙重約束，拔管時(shí)右手網(wǎng)球拍約束在位，因躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)致固定床邊約束繩有松動(dòng)），測(cè)量血氧飽和度為69%，立即通知醫(yī)生，清理口腔分泌物并立即給予簡(jiǎn)易呼吸氣囊，檢查氣道無(wú)損傷。再次測(cè)量血氧飽和度為75%，醫(yī)生立即重置經(jīng)口氣管插管，置管通暢在位，置入深度距門(mén)齒21cm，氣囊壓力26cmH2O，接呼吸機(jī)繼續(xù)給予輔助呼吸。遵醫(yī)囑密切觀察患者病情變化?？剖遥褐匕Y醫(yī)學(xué)科事件級(jí)別：三級(jí)事件醫(yī)生于9:51下達(dá)0.9%NS42ml+多巴酚丁胺80mg微量泵以4ml/h泵入的醫(yī)囑，電腦班護(hù)士于連班護(hù)士核對(duì)后交于責(zé)任護(hù)士王玲，責(zé)任護(hù)士未認(rèn)真查看加藥單與執(zhí)行單，從搶救車取了4支鹽酸多巴胺，在治療室將藥物交于林朵護(hù)士并口頭告知0.9%NS42ml+多巴胺80mg配制，配藥過(guò)程中及配藥結(jié)束時(shí)，兩人未核對(duì)加藥單及執(zhí)行單，責(zé)任護(hù)士直接至病房執(zhí)行醫(yī)囑，于13:00連班護(hù)士補(bǔ)回?fù)尵溶囁幤窌r(shí)發(fā)