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文檔簡介
肺結(jié)核的診治第1頁/共79頁概述定義結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。第2頁/共79頁概述傳染源:排菌病人傳播途徑:呼吸道傳播
咳嗽含菌微滴核吐痰含菌塵土第3頁/共79頁流行病學(xué)(epidemiology)全世界結(jié)核病人約2000萬,我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年,由于AID/HIV流行,多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”
1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”第4頁/共79頁流行病學(xué)
第5頁/共79頁我國2000年流行病調(diào)查資料:患病率0.367%(367/10萬)全國活動Tb500萬菌陽患病率0.16%(160/10萬)全國傳染源200萬涂陽0.122%(122/10萬)全國約有150萬死亡(1999年)13萬/年相當(dāng)于其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率初始耐藥18.6%
獲得性耐藥46.5%初始耐多藥7.6%
獲得性耐多藥17.1%第6頁/共79頁一、病因――結(jié)核桿菌
涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢,培養(yǎng)需2-8周才長出菌落Tuberclebacillus第7頁/共79頁一、病因――結(jié)核桿菌
結(jié)核桿菌分型:
人型、牛型、鼠型
人型為主要致病菌,牛型目前很少見,主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。第8頁/共79頁一、病因――結(jié)核桿菌
痰涂片抗酸染色(+)菌――約5%為其他非典型分支桿菌湖南調(diào)查:人型82.3%
牛型13.1%
非典型分支桿菌4.6%第9頁/共79頁一、病因――結(jié)核桿菌滅菌方法
烈日曝曬2h70%酒精2min
紫外線30min
煮沸5min5~12%來蘇水24h
痰吐于紙上燒掉是最簡便方法第10頁/共79頁二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會發(fā)?。咳Q于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力機體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低第11頁/共79頁二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展
1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核
(primarytuberculosis)
初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)――反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。第12頁/共79頁起病緩慢,(輕者可無癥狀)四、臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)
呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血(1/2~1/3)、胸痛,重者可出現(xiàn)呼吸困難
癥狀第13頁/共79頁炎性病灶毛細血管擴張;
小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂;
硬結(jié)鈣化機械損傷血管;結(jié)核性支氣管擴張??┭虻?4頁/共79頁病變范圍小、深――無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎――實變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核――類似實變征(實變征+胸廓畸形+氣管移位)體征無特異性,多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)四、臨床表現(xiàn)體征第15頁/共79頁五、診斷(一)診斷方法(二)診斷程序(三)臨床分型及診斷要點(四)肺結(jié)核診斷記錄方法
第16頁/共79頁(一)診斷方法病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。
痰菌檢查:診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診,提示開放性結(jié)核,具有傳染性。第17頁/共79頁(一)診斷方法結(jié)核菌素試驗:試驗人體對結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)其他實驗室檢查:Blood-R、ESR、
Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡:主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗第18頁/共79頁診斷方法-X線特點浸潤病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影
第19頁/共79頁干酪病灶密度較高、濃密不一
診斷方法-X線特點第20頁/共79頁空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)
診斷方法-X線特點第21頁/共79頁纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚
診斷方法-X線特點第22頁/共79頁病變常在上肺部,多種不同性質(zhì)病變混合存在,時間長。
診斷方法-X線特點第23頁/共79頁反復(fù)多次檢查(3次)涂片抗酸染色:
5000~10000條/ml集菌:<10000條/ml培養(yǎng):生長慢,4-6周動物接種:豚鼠PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查第24頁/共79頁OT(oldtuberculin)——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑,主要含結(jié)核蛋白PPD(PurifiedProteinDerivative)提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度:OT5IU0.1mlPPD1:100000.1ml診斷方法-結(jié)核菌素試驗第25頁/共79頁判斷標準:48-72h看皮膚硬結(jié)直徑(橫徑+縱徑/2)
<5mm(—)
5-9mm弱陽性(+)
10-19mm陽性(++)
20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強陽性(+++)結(jié)核菌素試驗第26頁/共79頁結(jié)核菌素試驗臨床意義:5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)<3歲兒童,提示有活動性結(jié)核高稀釋度(1IU)強陽性(+++),代表有活動結(jié)核5IU(-),一周后重復(fù)(增強)試驗仍(-)或100IU(-)大多可除外結(jié)核感染。第27頁/共79頁結(jié)核菌素試驗臨床意義:
下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性:①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑(激素時)④免疫缺陷(淋巴廇白血病,HIV、結(jié)核病等)第28頁/共79頁診斷方法-實驗室檢查
血象:一般正常,淋巴分類↑,Ⅱ型WBC可↑或↓
血沉:上升提示活動性,正常者不能排除活動性
結(jié)核抗體檢測(Tb-IgG、IgM)第29頁/共79頁五、診斷(一)診斷方法(二)診斷程序(三)臨床分型及診斷要點(四)肺結(jié)核診斷記錄方法
第30頁/共79頁(二)診斷程序(1)可疑癥狀者篩選:痰菌及x線檢查(2)x線異常陰影:系統(tǒng)檢查,確定是否為肺結(jié)核(3)確定有無活動性結(jié)核:x線是否有炎性成分,有無癥狀(4)是否排菌:查痰第31頁/共79頁五、診斷(一)診斷方法(二)診斷程序(三)臨床分型及診斷要點(四)肺結(jié)核診斷記錄方法
第32頁/共79頁1998年中華結(jié)核病分會,結(jié)核病分型:
1:原發(fā)型肺結(jié)核
2:血行播散型肺結(jié)核
3:繼發(fā)型肺結(jié)核
4:結(jié)核性胸膜炎
5:肺外結(jié)核(三)臨床分型及診斷要點第33頁/共79頁1.原發(fā)型肺結(jié)核(Primarytuberculosis)包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核;
啞鈴征第34頁/共79頁原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)灶:近胸膜處滲出性病灶,病變可大可小。CT表現(xiàn)為小葉或小葉融合性病灶結(jié)核性淋巴管炎:條索狀,可被周圍病灶掩蓋結(jié)核性淋巴結(jié)炎:肺門及縱隔淋巴結(jié)增大,CT顯示更為清楚。壓迫支氣管可引起肺不張胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第35頁/共79頁第36頁/共79頁第37頁/共79頁2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核第38頁/共79頁血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核大量結(jié)核菌一次或短期多次進入血液播散至肺部。表現(xiàn)為兩肺均勻分布粟粒大小的結(jié)節(jié),密度相同,肺紋理不能顯示。透視常難以分辨。CT能較早發(fā)現(xiàn)病變。表現(xiàn)為兩肺廣泛分布1~2mm小點狀結(jié)節(jié),密度均勻,分布均勻,與支氣管走向無關(guān)“三均勻”第39頁/共79頁第40頁/共79頁第41頁/共79頁急性粟粒性肺結(jié)核(Miliarytuberculosis)第42頁/共79頁
血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一,密度不同,以兩中上肺為主。陳舊性病灶可為鈣化,近期病灶表現(xiàn)為增殖或滲出“三不均勻”第43頁/共79頁第44頁/共79頁亞急性血源播散性肺結(jié)核第45頁/共79頁3.繼發(fā)型肺結(jié)核(Postprimarytuberculosis)以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核第46頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位:肺尖、鎖骨下區(qū)。上葉的尖后段和下葉的背段。多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)第47頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變:不同病理時相的病灶重疊在一起干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)第48頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎:
可占據(jù)肺段或肺葉,其中有蟲蝕樣空洞。支氣管播散引起小葉性干酪性肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)第49頁/共79頁第50頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球:直徑大多為2~3cm。圓形或橢圓形,境界清楚,密度均勻,也可見小空洞及鈣化(層狀、環(huán)狀或斑點狀)。周圍常有纖維增殖性病灶,稱衛(wèi)星灶晚期表現(xiàn)第51頁/共79頁第52頁/共79頁繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)纖維厚壁空洞,廣泛纖維化及支氣管播散灶共同存在。并有代償性肺過度充氣、支氣管擴張及肺源性心臟病第53頁/共79頁第54頁/共79頁右上肺浸潤性肺結(jié)核第55頁/共79頁右上肺空洞性肺結(jié)核第56頁/共79頁右中肺結(jié)核球第57頁/共79頁右上肺干酪性肺炎第58頁/共79頁慢性纖維空洞性肺結(jié)核第59頁/共79頁2.鑒別診斷
(1)肺癌多見于老年男性,長期大量吸煙者,多為刺激性干咳。患者慢性咳嗽,咳痰,低熱,消瘦、乏力,應(yīng)考慮該病可能。但患者年紀較輕,無吸煙史,無腫瘤家族史,查胸片,痰找腫瘤細胞,腫瘤標記物檢查以除外。
(2)肺炎球菌肺炎本病多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰,抗生素治療有效,血白細胞多明顯升高。與本患者不符,考慮本病可能性較小??蛇M一步完善病原學(xué)檢查以除外。
(3)肺膿腫多起病急,病變多位于下葉,咳嗽有大量膿臭痰,血白細胞多升高,抗生素治療有效。胸片可見空洞,多伴液平。與患者不符,考慮本病可能性較小,可查胸片以進一步除外。
第60頁/共79頁第61頁/共79頁第62頁/共79頁4.結(jié)核性胸膜炎(TuberculousPleurisy)包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸;第63頁/共79頁五、診斷(一)診斷方法(二)診斷程序(三)臨床分型及診斷要點(四)肺結(jié)核診斷記錄方法
第64頁/共79頁(四)肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線,將肺分為上、中、下肺野。第65頁/共79頁痰菌結(jié)果涂(+)(-),集(+)(-),培(+)(-),未查,無痰
化療史
初治:既往未用抗結(jié)核前治療,或用藥時間<1月新發(fā)病例。
復(fù)治:既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例
(四)肺結(jié)核診斷記錄方法第66頁/共79頁記錄舉例:
繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂(+)復(fù)治(四)肺結(jié)核診斷記錄方法第67頁/共79頁第68頁/共79頁六、鑒別診斷
肺炎肺膿腫肺癌支氣管擴張癥淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱?。▊⊙Y、白血?。?/p>
第69頁/共79頁鑒別診斷
1.肺炎
細菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別,支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細菌性肺炎起病急,除高熱、寒戰(zhàn)外,唇有皰疹,咳鐵銹色痰,痰結(jié)核桿菌陰性,敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈,紅霉素或四環(huán)素族治療有效。
過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走,血嗜酸粒細胞增多,糖皮質(zhì)激素治療有效。
第70頁/共79頁
2.肺膿腫
需與空洞型肺結(jié)核鑒別,前者有誤吸史,起病急,高熱、咳大量膿臭痰,空洞多見于肺下葉,膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重,空洞內(nèi)常有液平面。痰結(jié)核桿菌陰性,抗生素治療有效。
第71頁/共79頁
3.肺癌周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者,多有刺激性咳嗽、間斷血痰;周圍型肺癌病灶邊緣清楚,有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化,周圍可有衛(wèi)星灶
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