肝昏迷的診治第1頁(yè)/共36頁(yè)一、定義肝昏迷是肝性腦病發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)危重階段或類型。肝性腦病是由嚴(yán)重肝病時(shí)肝功能衰竭或門-體靜脈分流引起的并發(fā)癥。臨床上以意識(shí)改變與昏迷等精神癥狀為主要表現(xiàn)。第2頁(yè)/共36頁(yè)二、病因病理1、病因：

50%由肝硬化引起

30%發(fā)生于重癥肝炎其余：晚期血吸蟲病、阻黃、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等第3頁(yè)/共36頁(yè)二、病因病理2、誘因上消化道出血嚴(yán)重感染急性大量利尿和放腹水過(guò)食含氨食物飲酒創(chuàng)傷手術(shù)和麻醉第4頁(yè)/共36頁(yè)二、病因病理3、發(fā)病機(jī)理：肝昏迷的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了。目前以為主要是代謝嚴(yán)重紊亂形成的一些有毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒和清除→→血液循環(huán)→→血腦屏障→→腦功能障礙（昏迷）其形成機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面第5頁(yè)/共36頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理（1）氨中毒（2）氨、硫醇和脂肪的協(xié)同作用（3）氨基酸代謝失常（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)（5）γ-氨基丁酸（6）中分子物質(zhì)第6頁(yè)/共36頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理（1）氨中毒是目前公認(rèn)的發(fā)病重要原因。有報(bào)道肝昏迷時(shí)有75%的患者血氨有不同程度的升高，腦細(xì)胞對(duì)NH3極為敏感，過(guò)量的NH3影響乙酰輔酶A的生成和乙酰膽堿的合成，進(jìn)而影響大腦的功能。第7頁(yè)/共36頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理（2）氨、硫醇和脂肪的協(xié)同作用含硫氨基酸在腸道經(jīng)脫氨基及脫羧基反應(yīng)→→硫醇↑→→產(chǎn)生肝臭脂肪酸在血中濃度↑→→辛酸↑

大鼠試驗(yàn)證明：當(dāng)同時(shí)給予氨、硫醇和辛酸中任何兩種時(shí)，可引發(fā)腦病，證明三者之間有協(xié)同作用。第8頁(yè)/共36頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理（3）氨基酸代謝失常肝性腦病時(shí)，支鏈氨基酸↓芳香族氨基酸↑，其中的酪氨酸和苯丙氨酸最終會(huì)形成假神經(jīng)遞質(zhì)引發(fā)腦代謝紊亂→→昏迷第9頁(yè)/共36頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)腸中的芳香族氨基酸→→脫羧→→胺→→門腔側(cè)枝循環(huán)→→腦→→鱆胺和苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質(zhì)）其結(jié)構(gòu)與多巴胺相似，可被兒茶酚胺神經(jīng)原攝取，但其活性只有正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/50，不能起正常的神經(jīng)傳導(dǎo)作用，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。此遞質(zhì)如取代多巴胺可出現(xiàn)撲翼樣震顫，取代兒茶酚胺可引發(fā)神志改變。第10頁(yè)/共36頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理（5）γ-氨基丁酸正常的神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性和抑制性兩大類，目前研究認(rèn)為：γ-氨基丁酸是大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時(shí)在腦中濃度升高，對(duì)大腦起抑制作用→→昏迷第11頁(yè)/共36頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理（6）中分子物質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)：肝昏迷時(shí)此類物質(zhì)均有升高。有人認(rèn)為是肝代謝缺陷或壞死物質(zhì)的降解產(chǎn)物，如果用濾膜選擇性過(guò)濾此類物質(zhì)，可改變患者的神志狀態(tài)，因此認(rèn)為與肝昏迷有關(guān)。第12頁(yè)/共36頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理在各型的肝昏迷患者中，甚至同一類型的患者處于不同的病期時(shí)，其發(fā)病機(jī)理可能是不同的，是多樣的組合。第13頁(yè)/共36頁(yè)三、診斷1、臨床表現(xiàn)肝昏迷臨床表現(xiàn)多種多樣，與原發(fā)肝病有關(guān)急性肝性腦?。后E然起病→→迅速昏迷→→數(shù)日死亡慢性肝性腦?。好黠@誘因→→神志改變或昏迷→→

治療后神志恢復(fù)→→昏迷第14頁(yè)/共36頁(yè)臨床上目前對(duì)肝性腦病采用5期分型法，肝昏迷屬于最后兩型，見(jiàn)下表第15頁(yè)/共36頁(yè)分期主要神經(jīng)精神表現(xiàn)神經(jīng)癥征腦電圖O無(wú)正?？烧性格改變抑郁或欣快行為改變行為改變無(wú)意識(shí)動(dòng)作睡眠時(shí)間晝夜顛倒震顫或抖動(dòng)（-）正常反射存在病理反射（-）無(wú)明顯異常II定向障礙定時(shí)障礙簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)錯(cuò)誤書寫潦亂語(yǔ)言斷續(xù)不清人物概念不清撲翼樣震顫（+）腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)異常θ波（每秒4-7次）III昏睡狀態(tài)反應(yīng)存在（包括能叫醒）狂躁擾動(dòng)撲翼樣震顫（+）腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)明顯異常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反應(yīng)消失（包括不能叫醒）陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫（+）反射消失出現(xiàn)δ波第16頁(yè)/共36頁(yè)2、輔助檢查（1）肝功能：總膽紅素升高（2）血氨：75%的患者有不同程度的升高（3）凝血酶：時(shí)間延長(zhǎng)（4）腦電圖：改變見(jiàn)上表（5）視覺(jué)觸發(fā)電位：早期診斷的手段（6）氨基酸譜：芳香氨基酸↑支鏈氨基酸↓第17頁(yè)/共36頁(yè)3、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有急性或慢性肝病病史，包括門體分流術(shù)史，并有相應(yīng)的肝病的臨床表現(xiàn)及肝病的肝功能試驗(yàn)異常（2）有肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)，從輕度的肝性腦病的精神異常到肝性昏迷（3）有血氨、血漿氨基酸譜的變化，或血漿色氨酸明顯升高（4）有腦電圖或視覺(jué)誘發(fā)電位的異常變化，能排除其他原因者（5）有引起肝性腦病的誘因臨床診斷常以1、2、3項(xiàng)為主要依據(jù)，4、5兩項(xiàng)作為參考第18頁(yè)/共36頁(yè)4、鑒別診斷（1）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的昏迷鑒別，如腦血管意外、腦外傷所致昏迷（2）與糖尿病、尿毒癥所致的昏迷相鑒別第19頁(yè)/共36頁(yè)5、并發(fā)癥

腦水腫上消化道出血感染肝腎綜合癥

DIC

一但出現(xiàn)，死亡率100%第20頁(yè)/共36頁(yè)四、治療1、飲食控制2、護(hù)理3、支持療法4、治療腦水腫5、降低血氨6、支鏈氨基酸7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)8、減低γ-氨基丁酸9、中成藥10、體外人工肝支持系統(tǒng)11、肝移植第21頁(yè)/共36頁(yè)1、飲食控制

禁食蛋白質(zhì)，神志清醒后，可口服少量植物蛋白如豆?jié){或少量的動(dòng)物蛋白如鮮牛奶第22頁(yè)/共36頁(yè)2、護(hù)理（1）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解病情變化（2）昏迷患者進(jìn)行鼻飼（3）準(zhǔn)確的記入量，一般病人入水量每日<2500ml（4）勤翻身，防褥瘡，并予床欄護(hù)理第23頁(yè)/共36頁(yè)3、支持療法（1）深昏迷患者給予吸氧或采用高壓氧治療（2）低血鉀者，每日補(bǔ)鉀6-9克，濃度0.3%--0.45%，即使血鉀正常，如每日尿量〉500ml，在應(yīng)用排鉀利尿劑的情況下，也應(yīng)補(bǔ)鉀每日3克（3）低氯性堿中毒用精氨酸糾正（4）低血糖者隨時(shí)補(bǔ)糖（5）肌痙攣者，可予10%Ca-GS靜注，如不能糾正應(yīng)注意有無(wú)低鎂血癥，可靜滴天冬鉀鎂20ml或硫酸鎂10-20ml（6）少量多次輸新鮮全血或血漿，低蛋白血癥輸白蛋白第24頁(yè)/共36頁(yè)4、治療腦水腫（1）限制水鹽攝入，抬高頭部，冰帽護(hù)腦（2）脫水：20%甘露醇與25%山梨醇交替靜脈快速滴入，每6小時(shí)1次，癥狀緩解后減量，應(yīng)用時(shí)間一般不超過(guò)1周（3）小劑量的皮質(zhì)激素（4）速尿靜注，每日2次，注意補(bǔ)鉀第25頁(yè)/共36頁(yè)5、降低血氨（1）清潔腸道，保持大便通暢，口服或鼻飼硫酸鎂10-20g/d或乳果糖30-60ml/d；生理鹽水100ml+食醋50ml保留灌腸日1次（2）抑制腸道菌群新霉素2-4g/d，甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸鹽→→谷氨酰胺→→血氨↓

一般以3：1或2：1的谷氨酸鈉與谷氨酸鉀混合靜滴（4）精氨酸10-20g加入GS中靜滴，同時(shí)加入ATP及鎂鹽，可增加療效以上兩藥，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為非但無(wú)效，而且有害，已放棄不用；國(guó)內(nèi)主張二者聯(lián)合應(yīng)用（5）乙酰谷氨酰胺→→通過(guò)血腦屏障→→血氨↓

500-1000mg稀釋后靜滴第26頁(yè)/共36頁(yè)6、支鏈氨基酸改善支/芳比例每日250-500ml靜滴第27頁(yè)/共36頁(yè)7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)（1）左旋多巴→→多巴胺→→去甲腎上腺素口服：2-4g/d分次口服靜滴：0.3-0.6g加入GS中靜滴每日1-2次（2）溴隱亭→→多巴胺開始劑量2.5mg/d每3日增加2.5mg，最大劑量15mg/d，維持8-12周第28頁(yè)/共36頁(yè)8、減低γ-氨基丁酸氟馬西尼（安易醒）、苯二氮卓類受體拮抗劑：對(duì)抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，

1mg稀釋緩慢靜注，10分鐘總劑量不超過(guò)2mg有的研究者獲得平均7分鐘改善腦電圖，平均83分鐘中度改善臨床癥狀的療效，也有報(bào)道總有效率達(dá)76%第29頁(yè)/共36頁(yè)9、中成藥（1）口服或鼻飼：安宮牛黃丸、局方至寶丹（2）清開靈注射液20-40ml加GS或NS中靜滴第30頁(yè)/共36頁(yè)10、體外人工肝支持系統(tǒng)病人血液或血漿→→該系統(tǒng)的體外循環(huán)設(shè)置→→與肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換

→→維持肝功能延長(zhǎng)生命第31頁(yè)/共36頁(yè)11、肝移植重型肝炎性肝昏迷為最佳適應(yīng)癥，

術(shù)后一年存活率4