耳鳴的防治資料第1頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的定義耳鳴的分類(lèi)耳鳴的臨床特點(diǎn)耳鳴的治療要點(diǎn)主觀性耳鳴的病因與產(chǎn)生機(jī)制（簡(jiǎn)述）耳鳴的預(yù)防耳鳴的治療主要內(nèi)容第2頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的定義0t0sclerosis主觀性耳鳴：是指在周?chē)h(huán)境中無(wú)相應(yīng)聲源和電(磁)刺激源情況下，患者自覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺(jué)。客觀性耳鳴：是指不但患者自己能聽(tīng)到耳周或顱內(nèi)有響聲而且其他人也能聽(tīng)到?？陀^性耳鳴常可在耳周或顱內(nèi)有發(fā)聲源。臨床上，主觀性耳鳴占多數(shù)，客觀性耳鳴較少。[王洪田,李明,劉蓬,黃治物,胡岢,賴(lài)仁淙.耳嗚的診斷和治療指南(建議案).中華耳科學(xué)雜志.2009.

7(3):185]第3頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的其他分類(lèi)依據(jù)耳鳴的發(fā)源部位耳源性耳鳴非耳源性耳鳴依據(jù)耳鳴的病變部位傳導(dǎo)性耳鳴感音神經(jīng)性耳鳴中樞性耳鳴依據(jù)耳鳴的病理生理特點(diǎn)生理性耳鳴病理性耳鳴心理性耳鳴病理生理性耳鳴假性耳鳴0t0sclerosis依據(jù)病程急性耳鳴（＜3月）慢性耳鳴（＞3月）依據(jù)有無(wú)搏動(dòng)搏動(dòng)性耳鳴非搏動(dòng)性耳鳴；；；耳鳴病因不清，機(jī)制復(fù)雜，分類(lèi)很難第4頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴定義的理解耳鳴：（1）是無(wú)相應(yīng)的外界聲源和電刺激，（2）而主觀上在耳內(nèi)和顱內(nèi)有聲音感感覺(jué)（實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第2版）黃選兆汪吉寶孔維佳主編）。Tinnitusisthesensationofsoundintheabsenceofanexternalsource.應(yīng)該排除：搏動(dòng)性耳鳴，腭咽喉肌陣攣的卡塔聲咽鼓管異常開(kāi)放聲。耳內(nèi)異物（頭發(fā)絲和耵聹）摩擦鼓膜的聲音“幻聽(tīng)”第5頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的臨床特征-患病年齡0t0sclerosis第6頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴臨床特點(diǎn)突然起病患者的耳鳴嚴(yán)重程度較緩慢起病者更高，耳鳴主調(diào)以8000Hz最多見(jiàn)，占22.9％，響度主要集中在感覺(jué)級(jí)5~10dB；伴有感音神經(jīng)性聾者占75.6％；耳鳴主調(diào)為高頻時(shí)，絕大多數(shù)患者聽(tīng)力下降區(qū)域也位于高頻同時(shí)，主調(diào)為低頻、言語(yǔ)頻率時(shí)，聽(tīng)力下降也多位于相應(yīng)頻率區(qū)域存在不良心理反應(yīng)者占89.6％，表現(xiàn)為心情煩躁者83.8％，影響睡眠者63.7％，注意力難以集中者30.3％0t0sclerosis第7頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn)：病史與檢查詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史（最主要）耳鳴本身的病史：耳鳴的發(fā)生時(shí)間？雙耳還是單耳？是什么聲音？持續(xù)還是間歇性？有無(wú)規(guī)律？與呼吸與脈搏的關(guān)系？有無(wú)耳聾及眩暈？中耳炎相關(guān)病史；噪聲接觸史！查體：外耳道及鼓膜基礎(chǔ)聽(tīng)力學(xué)檢查：評(píng)估聽(tīng)力情況純音測(cè)聽(tīng)聲導(dǎo)抗耳聲發(fā)射（反映毛細(xì)胞損害較PTA敏感）聽(tīng)性腦干反應(yīng)耳鳴匹配音調(diào)的頻率匹配響度匹配心理學(xué)調(diào)查影像學(xué)檢查，如CT、MRI第8頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn)：?jiǎn)栐\要點(diǎn)耳鳴的病程長(zhǎng)短？問(wèn)診目的：預(yù)測(cè)預(yù)后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。第9頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn)：?jiǎn)栐\要點(diǎn)側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┘白陨砻庖咝约膊?。雙側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽(tīng)覺(jué)通路的不同病變。第10頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn)：?jiǎn)栐\要點(diǎn)耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變，如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時(shí)耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。第11頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn)：?jiǎn)栐\要點(diǎn)在什么情況下耳鳴會(huì)減輕或加重？頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重，而其他原因引起的耳鳴多在夜間，安靜時(shí)最重。是否伴有聽(tīng)力下降、眩暈等癥狀。單側(cè)高調(diào)耳鳴伴/不伴聽(tīng)力下降首先要除外聽(tīng)神經(jīng)瘤。伴有眩暈癥狀的患者要除外梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合癥等疾病。第12頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療要點(diǎn)：診斷如何診斷？標(biāo)準(zhǔn)？難？容易？0t0sclerosis第13頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的原因及機(jī)制不伴聽(tīng)力減退的耳鳴聽(tīng)力減退伴有耳鳴老年性聾長(zhǎng)期或高強(qiáng)度噪聲刺激耳硬化癥感染，如中耳炎自身免疫性疾病梅尼埃病腫瘤耳毒性藥物特發(fā)性壓力及心理因素第14頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制僅指感音神經(jīng)性耳鳴第15頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的病因及機(jī)制耳鳴起源于中樞而非耳蝸：MRIhasrevealeddifferencesinsound-evokedresponsesbetweentinnitusandnontinnitusgroupsincortical[12]andsubcorticalauditorynuclei[13]andfoundevidenceforstructuraldifferencesinthethalamus[14],theauditorybrainstem[15]andtheauditorycortex[16].聽(tīng)覺(jué)中樞異常電活動(dòng)：認(rèn)為耳嗚的產(chǎn)生可能由神經(jīng)元的自發(fā)放電率(spontaneousfiringrates)增加、簇狀放電(burst-firingactivity)的形成及神經(jīng)元同步放電(neural

synchrony)引起伴與不伴有耳聾的耳鳴，其機(jī)制不同。第16頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的病因及機(jī)制AdjamianP,etal.Themechanismsoftinnitus:Perspectivesfromhumanfunctionalneuroimaging.HearingResearch253(2009)15–31伴有耳聾的耳鳴圖：耳鳴與耳聾的聯(lián)系(Konigetal.,2006).Themeanfunctionrepresentsthedatafrom24patientswhomatchedthedominantpitchoftheirtinnitustoasingle-frequencytone.Tinnituspitchisrepresentedbytheverticalbars.Thearrowpointstothemeanaudiogramedgeofthehearingloss.Notethatmostpatientsmatchedtheirsensationtotheregionofhearingloss.85%的耳鳴患者伴有聽(tīng)力減退

耳聾的頻率與耳鳴頻率匹配第17頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的病因及機(jī)制外周聽(tīng)力損害所致耳鳴的機(jī)制耳聾所致傳入沖動(dòng)減少，對(duì)聽(tīng)覺(jué)中樞的抑制性減弱，使得聽(tīng)覺(jué)中樞自放電增強(qiáng)。Theprevailingopinionisthattinnitusisaperceptualconsequenceofalteredpatternsofintrinsicneuralactivitygeneratedalongthecentralauditorypathwayfollowingdamagetoperipheralauditorystructures(EggermontandRoberts,2004).Whilethelossofafferentinputtothecentralauditorysystemcaninitiatetinnitus,thereafter,centralmechanismsplayanimportantroleinmaintainingit.Theprimaryhypothesisofcellularmechanismsunderlyingtinnitusdevelopmentisthathearinglossleadstoadown-regulationofinhibitionandreorganizationofthecentralauditorysystem.為什么要放電增強(qiáng)？Thecentralauditorysystemappearstoincreaseitsgaintocompensateforthereducedsensorineuralinputfromthecochlea.Asaresult,hyperactivityoftendevelopsinthecochlearnucleus[29,30],theinferiorcolliculus[23,24&,25,31]andtheauditorycortex[32].Tinnitusandunderlyingbrainmechanisms.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg2012,20:409–415第18頁(yè)/共44頁(yè)主觀性耳鳴的病因及機(jī)制外周聽(tīng)力正常者耳鳴的機(jī)制耳鳴可以存在于正常聽(tīng)力人群中。耳鳴音凋分布范圍較廣，耳嗚起源于聽(tīng)力損失的理論不適用于解釋常聽(tīng)力耳鳴人群，耳鳴產(chǎn)生的機(jī)理不能用單一的理論來(lái)解釋。水楊酸所致耳鳴的中樞放電變化無(wú)規(guī)律：Recordingsfromtheinferiorcolliculusandauditorycortexaftertinnitusinductionwithsalicylateareinconclusive,withdifferentstudiesshowingthatspontaneousactivityincreased,decreasedorshowednosignificantchange[23,27,36].Thepresenceofhyperactivityintheauditorycortexdependsonthemannerinwhichtinnitusisinduced.Noisetraumaisassociatedwithincreasingfiring[26],butareductionisseenwhentinnitusiselicitedbysalicylate（水楊酸）[27].潘滔,等.正常聽(tīng)力耳鳴患者的耳鳴音調(diào).中華耳科學(xué)雜志,2009,7(3):200-203第19頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的預(yù)防避免噪聲規(guī)律作息調(diào)節(jié)心理，忌諱煩躁、焦慮、壓力不吸煙、忌濃茶，禁酒慎用毒性藥物：如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等低鹽、低脂飲食20第20頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的治療病因治療耳鳴作為伴隨癥狀出現(xiàn)的一些原發(fā)病治療中耳炎、梅尼埃病、突發(fā)性聾及甲亢等藥物治療（抑制耳鳴的藥物和基礎(chǔ)病因的藥物）改善原發(fā)病的藥物：改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物減輕耳鳴心理影響的藥物：（抗抑郁）抑制耳鳴的藥物：（利多卡因及抗癲癇等）心理學(xué)治療掩蔽治療習(xí)服療法手術(shù)電刺激其它：針灸，磁治療，高壓氧治療第21頁(yè)/共44頁(yè)藥物治療基礎(chǔ)疾病的藥物治療：對(duì)中耳炎、甲功異常、梅尼埃病等的藥物治療維生素B（尤其是B12）鋅制劑銀杏葉制劑對(duì)癥治療減輕耳鳴對(duì)患者的影響抗焦慮抑郁藥物：抗抑郁藥多慮平25mgtid多在1周見(jiàn)效抗焦慮藥舒樂(lè)安定1mgtid有不同程度副作用，甚至?xí)又囟Q，謹(jǐn)慎用藥。耳鳴的抑制藥物利多卡因1-2mg/kg1%濃度緩慢靜脈注入，5分鐘注完（不能太快?。。┟咳找淮?，7天一個(gè)療程。缺點(diǎn)：作用時(shí)間比較短。氯硝安定1mg睡前x7卡馬西平200mgtidx722第22頁(yè)/共44頁(yè)心理治療有相當(dāng)比例的急性耳鳴患者與心理壓力大；情緒波動(dòng)；失眠等因素有關(guān)。此時(shí)的藥物治療不宜使用改善微循環(huán)治療，而是要選擇改善睡眠、抗焦慮；抗抑郁等治療不良心理藥物治療。第23頁(yè)/共44頁(yè)聲治療：掩蔽療法Maskingtherapy1977Vernon首先用耳鳴掩蔽器機(jī)制：抑制病變部位以上中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路根據(jù)耳鳴頻譜和響度調(diào)節(jié)掩蔽聲。利用一種正常生理功能：對(duì)一種刺激反應(yīng)消失的現(xiàn)象，即稱(chēng)之為“適應(yīng)”或“習(xí)慣”利用大腦不能同時(shí)完成均需要注意力集中的兩項(xiàng)任務(wù)的生理特點(diǎn)，所以來(lái)增加背景聲，淡化耳鳴對(duì)皮層的刺激從而達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的掩蔽聲：連續(xù)音刺激1S后能使耳鳴消失最低刺激音強(qiáng)度第24頁(yè)/共44頁(yè)

聲治療利用一種正常生理功能：對(duì)一種刺激反應(yīng)消失的現(xiàn)象，即稱(chēng)之為“適應(yīng)”或“習(xí)慣”利用大腦不能同時(shí)完成均需要注意力集中的兩項(xiàng)任務(wù)的生理特點(diǎn)，所以來(lái)增加背景聲，淡化耳鳴對(duì)皮層的刺激從而達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的第25頁(yè)/共44頁(yè)掩蔽療法適應(yīng)癥：1、特發(fā)性耳鳴2、伴有聽(tīng)力下降的耳鳴3、找到病因經(jīng)治療原發(fā)病治愈或未治愈耳鳴仍然存在的類(lèi)型4、部分血管搏動(dòng)性耳鳴第26頁(yè)/共44頁(yè)掩蔽療法-音樂(lè)枕27第27頁(yè)/共44頁(yè)掩蔽療法-助聽(tīng)器（禪Zen）丹麥（唯聽(tīng)）助聽(tīng)器中基于碎型算法的音樂(lè)。該音樂(lè)是根據(jù)使人放松的原則制作(Robbetal.,1995)1、每一個(gè)禪程序，都能調(diào)整響度，音調(diào)和模式2、確保禪音（或噪音）聽(tīng)到，但聲音相對(duì)柔和3、不應(yīng)妨礙會(huì)話(huà)言語(yǔ)4、耳鳴煩惱級(jí)應(yīng)該開(kāi)始減少（耳鳴可以仍被聽(tīng)見(jiàn)）第28頁(yè)/共44頁(yè)人工耳蝸是極重度感應(yīng)神經(jīng)性聾伴有嚴(yán)重耳鳴患者的選擇之一人工耳蝸植入術(shù)后，耳鳴的厭煩程度、耳鳴的響度均有改善術(shù)后超過(guò)半數(shù)患者對(duì)耳鳴抑制感到滿(mǎn)意掩蔽療法-耳蝸電極植入KalciogluMT,CokkeserY,KizilayA,etal.Follow-upof366earsaftertympanostomytubeinsertion.OtolarynogolHeadNeckSurg,2003,128;560-564.DalyKA,HunterLL,LindgrenBR,etal.Chronicotitismediawitheffusionsequelaeinchildrentreatedwithtubes.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2003,126;517-522.第29頁(yè)/共44頁(yè)VagusnervestimulationElectricalstimulationoftheDCNTranscranialdirectcurrentstimulationDeepbrainstimulation電刺激治療第30頁(yè)/共44頁(yè)電刺激治療對(duì)耳鳴的電刺激抑制首先于1855年被報(bào)道，共包含兩種電刺激方式深部腦電刺激第31頁(yè)/共44頁(yè)ElectricalstimulationoftheDCNPreviousstudiesindicatethatthedorsalcochlearnucleus(DCN)mayserveasageneratorand/ormodulatorofnoise-inducedtinnitus.ThispromptedaninteresttoinvestigatethemodulatoryroleoftheDCNintinnitussuppression.Inthisstudy,wechronicallyimplantedtheDCNofratswithbehavioralevidenceofintensetone-inducedtinnitus.Behavioralevidenceoftinnituswasmeasuredusingagapdetectionacousticstartlereflexparadigm.OurresultsdemonstratedthatelectricalstimulationoftheDCNsuppressedbehavioralevidenceoftinnitus,especiallyathighfrequencies.ThedatasuggestthattheDCNmaybeusedasatargettosuppresstinnitusthroughabottom-upneuromodulationapproach.TheunderlyingmechanismofDCN-stimulation-inducedtinnitussuppressionwasdiscussedbycomparingitwithotherstimulationmodalities.LuoH,ZhangX,NationJ,etal.Tinnitussuppressionbyelectricalstimulationoftheratdorsalcochlearnucleus.NeuroscienceLetters522(2012)16–20第32頁(yè)/共44頁(yè)DCN植入電極刺激治療耳鳴的機(jī)制First,noise-inducedDCNhyperactivityisbelievedtoresultfromalackofperipheralauditoryinputtothecentralauditorysystemthatleadstodisinhibition[12].DCNstimulationmayhavecompensatedforthetone-inducedlossofperipheralinputbyrestoringtheimbalancebetweenexcitatoryandinhibitoryprocesses.Second,DCNstimulationmaymodulatethehyperactivitybydirectstimulationoftheneuronalcircuitrywithintheDCN,leadingtotheobservedtinnitussuppression.Third,stimulation-inducedDCNactivationcouldmasktinnitussignalsthuscontributingtotinnitussuppression.Fourth,tinnitusperceptsmaybegeneratedormaintainedbythetransmissionoftinnitus-relatedhyperactivityfromtheDCNtotheinferiorcolliculusorotherhigherbraincenters[7,17,19,22].DCNstimulationmaydisruptthesepathways.第33頁(yè)/共44頁(yè)DeepbrainstimulationS.W.CheungandP.S.larson.Tinnitusmodulationbydeepbrainstimulationinlocusofcaudateneurons(arealc).Neuroscience169(2010)1768–1778(A)CartoonofDBS(deepbrainstimulation)lead(verticalsegment)incontactwithareaLC(redcircumscription)ofthecaudatenucleus(pink).Lateralventricle(blue).Putamen(purple).(B)CoronalviewofaDBSleadtraversingareaLC(redcircle).R,right.(C)SagittalviewofaDBSleadtraversingareaLC(redcircle).Post,posterior;Ant,anterior.NeuromodulationofareaLCmaybeinterruptingperceptualintegrationofphantomsensationsgeneratedinthecentralauditorysystem.Thisnew,basalgangliabasedapproachtotinnitusmodulationwarrantsfurtherinvestigationandmaybeultimatelyrefinedtotreatpatientswithrefractorysymptoms.第34頁(yè)/共44頁(yè)綜合治療1、對(duì)耳鳴患者治療需要《綜合療法》，治療方案包括耳鳴咨詢(xún)、聲治療、其他治療方案2、通過(guò)《耳鳴綜合療法》絕大多數(shù)特發(fā)性耳鳴可以得到有效控制。3、“特發(fā)性耳鳴”--當(dāng)前治療的重點(diǎn)是針對(duì)因耳鳴誘發(fā)的不良心理反應(yīng)。心理疏導(dǎo)（咨詢(xún)）：解惑是耳鳴治療過(guò)程中第35頁(yè)/共44頁(yè)總結(jié)：誤區(qū)耳鳴患者希望通過(guò)某種特效方法徹底消除耳鳴，而這在目前很難做的到。從某種意義上來(lái)說(shuō)，很多耳鳴癥狀的出現(xiàn)是各種原因造成的聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)提前出現(xiàn)的退化反應(yīng)，而退化一旦形成是很難被控制的。所以耳鳴治療的重點(diǎn)，不在于降低耳鳴響度本身，而是實(shí)實(shí)在在去努力減少失眠等不良心理反應(yīng)的發(fā)生或加重，讓患者盡快達(dá)到最大限度的適應(yīng)代償，通過(guò)緩解患者癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，而非去做徹底解決潛在疾病病因的無(wú)謂工作。當(dāng)然對(duì)于急性耳鳴，首先還是要采用各種方法盡量降低耳鳴的響度甚至消除耳鳴的努力。第36頁(yè)/共44頁(yè)耳鳴的處理耳鳴的嚴(yán)重程度與治療輕度耳鳴為間歇性發(fā)作，或僅在夜間或安靜環(huán)境下才感到有輕微耳鳴。