骨質疏松癥診治進展四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院干部醫(yī)療科陳平骨質疏松癥的診治進展第1頁主要內容骨質疏松癥流行病學及危害骨質疏松癥危險原因骨質疏松癥診療進展骨質疏松癥治療進展骨質疏松癥的診治進展第2頁骨質疏松癥的診治進展第3頁骨質疏松癥的診治進展第4頁中國>50歲人群骨質疏松癥發(fā)病率20%30%男性女性黃公怡1骨質疏松癥性骨折及治療標準[J].國外醫(yī)學內分泌學分,,223(2):111-113.骨質疏松癥的診治進展第5頁中國60-69歲老年人骨質疏松癥發(fā)病率30%50-70%男性女性邱貴興1骨質疏松癥性骨折———被忽略了健康殺手[J]1中華醫(yī)學雜志,,85(11):730.骨質疏松癥的診治進展第6頁骨質疏松癥發(fā)病年輕化存在低骨量人群50歲以上男性為57.6％，女性為64.6％20歲以上男性為43.4％，女性為40.9％中國50歲以上人群中約有6944萬人(男22%，女78%)患有骨質疏松癥約21390萬人存在低骨量(男47%，女53%)《骨質疏松癥中國白皮書》低骨量：BMDL14或股骨頸部位小于等于一1.0SD大于一2.5SD骨質疏松癥的診治進展第7頁到2050年全球6百萬髖部骨折中將有超出二分之一發(fā)生在亞洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289骨質疏松癥的診治進展第8頁主要內容骨質疏松癥流行病學及危害骨質疏松癥危險原因骨質疏松癥診療骨質疏松癥治療進展骨質疏松癥的診治進展第9頁骨質疏松癥危險原因女性高齡疾病藥物日照不足運動過劇/過少低鈣飲食不良生活習性種族骨質疏松癥家族史骨質疏松癥的診治進展第10頁可能造成中國骨折發(fā)病率增加原因人口老齡化愈加完善申報制度對脆性骨折意識增強愈加仔細監(jiān)測生活方式改變“西方化”原因骨質疏松癥的診治進展第11頁主要內容骨質疏松癥流行病學及危害骨質疏松癥危險原因骨質疏松癥診療進展骨質疏松癥治療進展骨質疏松癥的診治進展第12頁一名優(yōu)異治療骨質疏松癥醫(yī)生應含有以下特質骨質疏松癥判別診療知識能處理男性和女性骨松能處理中年人和老年人疾病能力明白脆性骨折危害性了解在骨質疏松疾病中，激素、鈣、維生素D關系了解藥品治療對于預防骨質疏松性骨折作用骨質疏松癥的診治進展第13頁骨質疏松癥的診治進展第14頁骨質疏松癥

各位醫(yī)生面臨課題與挑戰(zhàn)!骨質疏松癥的診治進展第15頁骨質疏松癥的診治進展第16頁骨質疏松癥的診治進展第17頁骨質疏松癥分類及分型

原發(fā)性骨質疏松癥I型絕經后骨質疏松癥II型老年性骨質疏松癥特發(fā)性骨質疏松癥多見于青少年繼發(fā)性骨質疏松癥藥物誘發(fā)疾病誘發(fā)骨質疏松癥的診治進展第18頁

骨痛身高縮短骨折生活質量下降經濟負擔上升骨質疏松臨床表現(xiàn)骨質疏松癥的診治進展第19頁骨質疏松癥疼痛發(fā)病機制

骨質疏松癥疼痛是多原因綜合作用所致，單純止痛往往不能到達治療目標骨轉換失衡骨折其它骨組織微結構破壞大量快速骨丟失微骨折骨骼畸形肌肉、韌帶受力異常腰背部肌肉疲勞、痙攣輕微外傷后脆性骨折疼痛多出現(xiàn)在骨折發(fā)生區(qū)域血供降低疼痛感受器受刺激長久臥床制動《鮭魚降鈣素治療骨質疏松癥疼痛臨床應用共識》，中華醫(yī)學會骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分會。骨質疏松癥的診治進展第20頁骨質疏松癥疼痛與其它骨痛相關疾病判別

骨關節(jié)炎骨腫瘤骨轉移瘤多發(fā)性骨髓瘤

骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進癥中華醫(yī)學會骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質疏松癥疼痛臨床應用共識》骨質疏松癥的診治進展第21頁骨質疏松癥診療發(fā)生脆性骨折能夠直接診療骨質疏松癥DXA測定，WHO診療金標準

－T≥-1.0為正常

－-2.5＜T＜-1.0為骨量降低－T≤-2.5為骨質疏松癥影像學檢驗：X線、CT或MRI等定量超聲骨折危險原因評價量表試驗室檢驗有利于疼痛判別診療中華醫(yī)學會骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質疏松癥疼痛臨床應用共識》骨質疏松癥的診治進展第22頁為何要考慮其它危險原因？

用DXA測量骨密度還沒有普及超聲只能作為篩查工具即使知道骨密度，但有很多病人T值不在骨質疏松范圍內而發(fā)生了骨折骨質疏松癥的診治進展第23頁骨質疏松癥危險原因評價工具FRAX骨折風險因子評定工具

WHO推薦OSTORAISCOREOSIRIS骨質疏松癥的診治進展第24頁骨質疏松癥危險原因評價工具骨質疏松癥的診治進展第25頁骨質疏松癥的診治進展第26頁骨質疏松癥的診治進展第27頁骨質疏松癥的診治進展第28頁骨質疏松癥的診治進展第29頁骨質疏松癥的診治進展第30頁何時使用FRAX，何時FRAX不適用適用:低骨量患者骨密度未知病人不適用(因為我們已經知道該怎樣做了!)假如T-值小于-2.5曾發(fā)生過脆性骨折使用糖皮質激素骨質疏松癥的診治進展第31頁骨質疏松癥的診治進展第32頁主要內容骨質疏松癥流行病學及危害骨質疏松癥危險原因骨質疏松癥診療進展骨質疏松癥治療進展骨質疏松癥的診治進展第33頁低BMD無骨折第一次骨折或T≤-2.5

首次骨折和再次骨折初級預防二級預防骨質疏松癥最終治療目標：

預防骨折首次和再次發(fā)生----中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會《原發(fā)性骨質疏松癥臨床診療指南》骨質疏松癥的診治進展第34頁骨質疏松癥的診治進展第35頁骨質疏松癥治療辦法基礎治療調整生活方式，運動、飲食以及康復治療采取預防跌倒各種辦法骨健康基本補充劑：鈣+VD藥品治療骨質疏松癥的診治進展第36頁治療標準減輕癥狀

能緩解疼痛治療骨質疏松癥改進骨質量，提升骨強度減慢骨轉換率降低骨礦密度(BMD)丟失速度最終治療目標是預防骨折骨質疏松癥的診治進展第37頁骨質疏松癥防治進程骨質疏松癥的診治進展第38頁骨質疏松藥品功效比較表

骨作用骨以外作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風險雌激素++(+)絕經癥狀乳腺癌,血栓降鈣素++NS止痛

雷洛昔芬

++NS乳腺癌血栓，潮熱

雙磷酸鹽

+++

上消化道刺激長久使用？PTH+++

不主張>18個月鍶鹽+++

骨質疏松癥的診治進展第39頁關于鈣和維生素D提議鈣及維生素D充分是主要鈣攝入應該為1200-1500mg/天維生素D水平(25-羥基維生素D)應為>80nm/l(=>30ng/mL)

成人天天攝入維生素D推薦為每日800-1200IU老年人更適宜活性VD，推薦為每日0.25-0.75ug/d

*中國診療指南也將增加推薦劑量骨質疏松癥的診治進展第40頁抗骨質疏松藥品治療

主要性和安全性骨質疏松癥的診治進展第41頁4242未滿足需求改進骨質量雙膦酸鹽類藥品已經明確其在提升骨密度療效

足夠用藥量目標：降低骨折風險

骨質疏松治療理想模式與現(xiàn)實狀況依從性確保足夠用藥量骨質疏松癥的診治進展第42頁確保治療依從性，

全方面有效降低骨折風險相正確骨折保護度無漏服100%36%每個月漏服一周劑量6%漏服二分之一劑量可取得最大骨折保護降低64%保護降低94%保護AdaptedfromSirisE，etal.MayoClinProc.；81:1013-1022.骨質疏松癥的診治進展第43頁44月累積風險(%)024681012141618風險率,0.72(95%CI,0.56–0.93)P=.011704812162024283236ZOL5mg(n=1065)撫慰劑(n=1062)28%LylesKW,etal.NEnglJMed.;357:1799-809唑來膦酸5mg對全因死亡率影響骨質疏松癥的診治進展第44頁45HORIZON-PFTSlideLibrary-45唑來膦酸5mg能維持對椎體骨折保護作用1.BlackDM,etal.NEnglJMed.;356:1809-1822.

2.HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.

3.ActonelPrescribingInformation.4.BlackD,etal.JClinEndocrinolMetab.;85:4118-4124.

5.ChesnutCH,etal.JBoneMinerRes.;19:1241.6.NeerRM,etal.NEnglJMed.;344:1434.年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2唑來瞵酸5mg1（HORIZON-PFT）阿侖膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3伊班膦酸5相對風險降低(%)19月特立帕肽6數(shù)據并非來自比較試驗71%01020304050607060%70%65%55%41%62%48%58%65%61%52%65%骨質疏松癥的診治進展第45頁46Valuesabovebarsare3-yearcumulativeeventratesbasedonKaplan-Meierestimates.

*P=.0024;?P<.0001;?P=.0002;相對風險：與撫慰劑組比較§包含髖部骨折.BlackDM,etal.NEnglJMed.;356:1809-1822.41%*70%?25%?椎體骨折髖部骨折非椎體骨折§1.4%

(52/3875)0.5%

(19/3875)2.5%

(88/3861)2.6%

(84/3861)8.0%

(292/3875)10.7%

(388/3861)3年新發(fā)骨折累積危險性（%）010515唑來膦酸5mg

撫慰劑

唑來膦酸5mg

降低各部位骨折風險骨質疏松癥的診治進展第46頁4702468101214161820臨床骨折非椎體骨折臨床椎體骨折10.7%

(107/1062)8.6%

(92/1065)13.9%

(139/1062)7.6%

(79/1065)3.8%

(39/1062)1.7%

(21/1065)35%*27%?46%?(8%,28%)發(fā)生率(%)LylesKW,etal.NEnglJMed..[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]唑來膦酸5mg

撫慰劑*P=.0012;?P=.0338;?P=.0210,與撫慰劑比較，相對風險降低(95%置信區(qū)間)唑來膦酸5mg顯著降低

髖部骨折后患者各部位再發(fā)骨折風險骨質疏松癥的診治進展第47頁降鈣素藥品特點改進骨質量提升骨密度治療骨質疏松癥快速強效緩解骨痛抗骨吸收類藥品對骨質疏松癥及其骨折所致急、慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引發(fā)骨痛都有顯著療效，對于治療有疼痛癥狀骨質疏松癥患者更具優(yōu)勢中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質疏松疼痛臨床應用共識》骨質疏松癥的診治進展第48頁降鈣素多重鎮(zhèn)痛機制降鈣素調整中樞神經遞質和兒茶酚胺系統(tǒng)抑制炎癥組織生成前列腺素升高β內啡肽CNS受體快速、直接長久、間接抑制骨吸收預防骨丟失急性疼痛慢性疼痛調整神經細胞內鈣離子濃度中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質疏松疼痛臨床應用共識》骨質疏松癥的診治進展第49頁降鈣素在骨質疏松癥應用當前用于臨床降鈣素有兩種鮭魚降鈣素密蓋息注射劑和鼻噴劑鰻魚降鈣素益蓋寧更適當用于有疼痛癥狀骨質疏松癥患者骨質疏松性骨折骨骼變形骨腫瘤—中國《原發(fā)性骨質疏松診治指南》骨質疏松癥的診治進展第50頁密蓋息沒有安全警告理想藥品密蓋息口服二磷酸鹽老年患者安全使用無警告(2)安全使用年紀大于60歲老年患者應慎用二磷酸鹽(4)胃腸道安全性無警告(2)促進消化性潰瘍愈(11)胃腸道疾病發(fā)病率增高(5,6)腹痛、咽下困難、食道潰瘍、炎癥、胃潰瘍“在阿侖磷酸鈉治療一個月內有51例患者發(fā)生嚴重食道損傷”(7)腎臟安全性無警告(2)對腎功效無損害作用禁忌：腎功效不全阿侖磷酸鈉：(5)肌酐去除率<35ml/minResidronate：(6)肌酐去除率<30ml/min“腎臟及胃腸道疾病能增加發(fā)生不良反應危險性”(4)極好安全性骨質疏松癥的診治進展第51頁甲狀旁腺激素

——促進骨形成藥品小劑量rhPTH有促進骨形成作用增加骨密度降低椎體骨和非椎體骨折發(fā)生適合用于嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥的診治進展第52頁歐思美?多國指南推薦一線用藥雷奈酸鍶創(chuàng)新雙重作用,全方面抗骨折療效眾多國際骨松指南所認可，并推薦為一線用藥。年列入最新版《中國骨質疏松骨折診療指南》APLARJournalOfRheumatolosy:9:24-36骨質疏松癥的診治進展第53頁OB:成骨細胞CaSR:鈣敏感受體雷奈酸鍶對骨轉換雙重作用機制OC:破骨細胞RANK: 核因子κB受體活化因子RANKL:核因子κB受體活化因子配基骨形成骨吸收雷奈酸鍶+骨保護素–雷奈酸鍶雷奈酸鍶+OBRANKLPre-OBOCRANKPre-OC骨形成活性骨吸收活性CaSR雷奈酸鍶FromMariePJetal.CalciftissueInt.;69:121-129.FromBrennanTetal.