精準醫(yī)學演講第1頁/共23頁2精準醫(yī)學的研究手段（二）和思考姓名班級第2頁/共23頁3狹義的精準醫(yī)學以DNA和人類基因組計劃為主線，旨在攻克單基因病，并以百萬人的基因組和臨床信息的大數(shù)據(jù)來支撐癌癥與其他多基因病研究。廣義的精準醫(yī)學整合當前的基礎研究、診斷學技術及循證醫(yī)學知識，并結合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，對患者進行科學循證的健康咨詢、健康教育以及對復雜疾病的科學管理。認識精準醫(yī)學第3頁/共23頁4精準醫(yī)療特點根據(jù)分子生物學基礎定義疾病亞型在分子水平提供更精確的診斷和治療第4頁/共23頁5精準醫(yī)學和循證醫(yī)學的關系針對不同亞組人群或個體化問題的處理需要循證處理精準的識別方法和診治手段需要循證醫(yī)學證據(jù)的支持才能在臨床推廣。精準醫(yī)學概念的提出是對循證醫(yī)學進一步的發(fā)展和深化。因此，循證醫(yī)學是精準醫(yī)學在臨床推廣應用的必要過程。

循證醫(yī)療

個體化醫(yī)療

精準醫(yī)療

大數(shù)據(jù)指導第5頁/共23頁6研究手段臨床及生物信息整合精準的測量方法精準的生物標記物靶向特異性藥物精確診斷治療方案檢測反饋數(shù)據(jù)庫第6頁/共23頁7腦血管病相關研究方法第7頁/共23頁8分子標記物根據(jù)遺傳分析的改變，識別出與治療相關的分子標記物。將疾病分為不同類型，利用生物標志物過程中收集的數(shù)據(jù)進行愈后判斷。第8頁/共23頁9第9頁/共23頁10成人急性淋巴細胞白血病的治療CRLF2基因

BCR/ABL融合基因CD20單抗

CD22單抗

CD19抗體CAR-T第10頁/共23頁11乳腺癌分子亞型分類抗HER2治療在乳腺癌中應用（靶向分子）分子亞型定義治療類型Luminal（管腔或激素受體陽性）A型ER和（或）PR陽性HER-2陰性Ki-67低表達（小于14%）單純內(nèi)分泌治療Luminal（管腔或激素受體陽性）B型LuminalB（HER-2陰性）：ER和（或）PR陽性HER-2陰性Ki-67高表達（大于等于14%）內(nèi)分泌治療±細胞毒性治療LuminalB(HER-2陽性)：ER和（或）PR陽性HER-2過表達或增殖Ki-67任何水平細胞毒性治療+抗HER-2治療+內(nèi)分泌治療Erb-B2(HER-2)過表達型HER-2陽性（非luminal）ER和PR缺失HER-2過表達或增殖細胞毒性治療+抗HER-2治療Basal-like(基底樣)型三陰性（導管）ER和PR缺失HER-2陰性細胞毒性治療第11頁/共23頁12對試驗抗癌藥物與病人進行匹配，而不必考慮病人是乳腺癌還是肺癌抑或其他的腫瘤類型。第12頁/共23頁13依維莫司在膀胱癌、乳腺癌、胃癌等疾病中的治療應用（信號通路）依維莫司mTORPI3K/Akt信號通路……胃癌乳腺癌膀胱癌第13頁/共23頁14免疫檢查點的應用CTLA-4表達在活化的T細胞或NK細胞與CD80/CD86配體發(fā)生作用，負向調(diào)節(jié)T細胞活化IpilimumabPD-1T細胞、B細胞、NK細胞、單核細胞和樹突狀細胞與PD-L1結合，通過mTOR以及PI3K/AKT通路抑制T細胞NivolumabPD-L1腫瘤細胞和腫瘤浸潤免疫細胞與T細胞上PD-1和B7-1作用，傳遞抑制信號，致T細胞失活或無功能性MPDL3280ALAG3活化的T細胞。NK細胞、B細胞、漿細胞樣樹突細胞MHC-II分子，影響T細胞功能I期臨床試驗TIM-3活化的T細胞、NK細胞和單核細胞與配體Galectin-9結合誘導Th1細胞凋亡研發(fā)VISTA骨髓細胞和粒細胞T細胞功能的負向調(diào)節(jié)蛋白有待研究

縮小腫瘤，延長患者生命總體緩解率相對較低，副作用，與腸道共生菌有關第14頁/共23頁15中醫(yī)的個體化治療基因多態(tài)性和個體體質差異傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典辯證論治結合現(xiàn)代科技（不同類型肝膽，miRNA水平有差異）第15頁/共23頁16思考精準醫(yī)學是醫(yī)學未來的發(fā)展方向嗎？第16頁/共23頁17“精準策略沒有給大多數(shù)腫瘤病人帶來好處”“腫瘤的精準治療僅僅是一個待證明的假說”“客觀地說，精準腫瘤治療的前景很不樂觀。最好的結果是在一小部分病人中看到短暫的病情緩解。而絕對會發(fā)生的則是副作用和昂貴的治療費用?！钡?7頁/共23頁18我們認為，基于只有少數(shù)成功治療案例而指責精準醫(yī)療在腫瘤上的作用是不合理的，而失敗的治療可能源于方法的不足?，F(xiàn)在市場上有超過40種精準醫(yī)療藥物，靶向分子治療也已經(jīng)幫助了一萬多名美國病人。第18頁/共23頁19病人*30%-50%找到相關突變點精準藥物*3%-13%有療效1.5%*30%第19頁/共23頁20不夠理想的原因：（1）現(xiàn)有的靶向治療藥物多半只能部分地阻斷細胞增生途徑；（2）試圖完全阻斷惡性增生途徑要靠合并用藥或者加大劑量，兩者都會增加副作用；（3）腫瘤異質性，即同一個病人的腫瘤細胞有多個突變株，治好了一部分細胞，另一部分又長出來了。（4）也是腫瘤異質性的原因，一開始有效的藥物，（另外一株細胞）很快就產(chǎn)生出耐藥性。有人認為隨著診斷的加強和新藥的不斷上市，精準醫(yī)療會變得更好?？墒俏恼碌淖髡哒J為腫瘤的精準治療有兩個很難滿足的前提：（1）腫瘤相關的驅動突變（drivermutation)在所有癌變細胞中都有，而且針對該突變的藥物絕對有效；（2）腫瘤異質性本身可以控制。就是精準治療的靶子不能不停地移動，不然很難談得上精準。第20頁/共23頁21"Wedonotsuggestabandoningpersonalizedmedicinebutratherevaluatingitinasmallnumberofwell-designedcollaborativeprograms，withresearchprogramsthatrecognizeandcombatthelimitationswehavedescribed.thereshouldalsobeaclearmessagetopatientsthatpersonalizedcancermedicinehasnotledtogainsinsurvivaloritsqualityandisanappropriatestrategyonlywithinwell-designedclinicaltrials."“我們不是建議完全放棄個體化醫(yī)