心力衰竭

分類：1左心衰，右心衰和全心衰2急性和慢性衰竭3收縮性和舒張性衰竭分期：1前心衰階段存在心衰高危因素，目前心臟結(jié)構(gòu)功能正常2前臨床心衰階段。無(wú)心衰癥狀但為結(jié)構(gòu)性心臟病3臨床心衰階段，有基礎(chǔ)性心臟病，心衰癥狀4終末期心衰階段休息仍有癥狀分級(jí)：人的主觀評(píng)定無(wú)意義。經(jīng)驗(yàn)判斷爬二樓，走500米氣喘。臥床兩個(gè)枕頭2級(jí)，端坐3級(jí)病因1原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血，心肌梗死心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病常見(jiàn)心肌代謝障礙：糖尿病心肌病最為常見(jiàn)2心臟負(fù)荷過(guò)量壓力負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)高血壓，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈狹窄，左右心室收縮期射血阻力增加，心肌肥厚代償，發(fā)生結(jié)構(gòu)功能改變?nèi)萘控?fù)荷過(guò)量：見(jiàn)瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，左右心或動(dòng)靜脈分流，先天性心臟病誘因1感染2心律失常3血容量增加4水電解質(zhì)紊亂5治療不當(dāng)，洋地黃用量不足6原發(fā)性心臟病病理生理1代償機(jī)制:Frank-Starling機(jī)制,神經(jīng)體液機(jī)制2神經(jīng)體液機(jī)制：去甲腎上腺素(NE)作用心肌β1受體，增加心肌收縮力收縮血管，對(duì)心肌有毒性作用，使心肌凋亡腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),心肌收縮力增強(qiáng)，維持血管收縮維持血壓3心室重塑4舒張功能不全5體液因子改變：精氨酸加壓素(AVP)垂體分泌，抗利尿和促進(jìn)周圍血管收縮，水平升高，心衰惡化利鈉肽類(ANP)心房分泌檢驗(yàn)心衰，判斷預(yù)后情況急性支氣管哮喘為呼氣性困難，發(fā)炎變窄心源性哮喘為吸氣性呼吸困難，水腫不容氣體心衰咯血是側(cè)枝動(dòng)脈？？心包炎咯血是側(cè)枝靜脈慢性心衰臨床表現(xiàn)：左心衰竭常見(jiàn),繼發(fā)右心衰,導(dǎo)致全心衰竭4條癥狀:1不同程度呼吸困難,勞力性呼吸困難是左心衰最早表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)加重血壓壓力升高,加重肺淤血.端坐呼吸,平臥回心血量增多，夜間陣發(fā)性呼吸困難,被迫端坐，哮鳴音,心源性哮喘。夜間迷走神經(jīng)張力增加,小枝氣管收縮。急性肺水腫2咳嗽,咳痰,咯血3乏力,疲倦,運(yùn)動(dòng)耐量降低4少尿及腎功能損害癥狀2條體征:1肺部濕羅音。2心臟體征:心臟擴(kuò)大,二尖瓣關(guān)閉不全反流雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律右心衰竭2條癥狀:消化道癥狀,肝淤血引起腹脹,食欲降低惡心。勞力性呼吸困難4條體征:1水腫,下垂部位,臥床背部水腫.胸腔積液2靜靜脈征:充盈(沒(méi)超過(guò)胸鎖乳突肌1/3),怒張(2/3)3肝脾腫大(劍突1-3cm肋下2cm)4心臟體征三尖瓣關(guān)閉不全反流雜音頸靜脈充盈-肝脾腫大-水腫-腹水（右心衰）頸靜脈充盈-肝脾腫大-腹水-水腫（心包炎）實(shí)驗(yàn)檢查1利鈉肽（BNP腦鈉肽）,未治療高說(shuō)明心衰,治療后高,說(shuō)明預(yù)后不好2肌鈣蛋白高心衰病人說(shuō)明存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征鑒別診斷1支氣管哮喘常見(jiàn)于青少年過(guò)敏,發(fā)作可聞典型哮鳴音,咳白色黏痰后呼吸困難緩解2心源性哮喘多見(jiàn)器質(zhì)性心臟病,發(fā)作必需端坐,重癥肺部有干,濕性啰音,咳粉紅色痰3心包積液.縮窄性心包炎:腔靜脈回流受阻引起頸靜脈怒張,肝大.下肢水中根據(jù)病史,超聲心電圖4肝硬化腹水伴下肢水腫,頸靜脈怒張。非心源性肝硬化不會(huì)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻藥物治療利尿藥:原則上在慢性心衰急性發(fā)作和體液明顯潴留,劑量不足體液潴留,將減低RASS抑制劑胡療效并增加β受體拮抗劑的負(fù)性肌力作用。劑量過(guò)大則血容量不足,講增加RASS抑制劑及擴(kuò)張血管及腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)袢利尿劑:呋塞米輕度患者20mg心衰12.5mg高血壓重度慢性心衰增至100mg加量，藥效不增噻嗪類:作用腎遠(yuǎn)去小管近端和髓袢升支遠(yuǎn)端,抑制鈉重吸收輕度12.5-25mg每日一次,卓見(jiàn)加量可增至每日75-100mg分2-3次服用（低鉀.高血糖.高血脂.高尿酸）RASS抑制劑血管緊張?zhí)K轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）副作用低血壓,腎功能惡化.高血鉀.干咳（緩激肽在肺部集聚）非湽體抗炎藥阻斷療效加重副作用血管緊張素受體拮抗劑ARB可阻斷RAS效應(yīng),但降解不了緩激肽醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯保鉀利尿劑可與袢利尿劑連用不能與ACEI連用β受體拮抗劑:抑制交感神經(jīng)對(duì)心衰代償不利影響(禁忌癥：支氣管痙攣性疾病.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩.2度或以上的房室傳導(dǎo)阻止.嚴(yán)重急性心衰.嚴(yán)重周圍血管疾病.血壓<90毫米滾柱)要持續(xù)用藥不能突然停藥慢性心衰β與維拉帕米不能連用ACEI.β阻滯劑.鈣拮抗劑.醛固酮抑制劑抑制心事重塑正性肌力藥1洋地黃：體內(nèi)蓄積0.5mg5-7天達(dá)到平衡機(jī)制:1促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2+和Na+交換.正性肌力作用2電生理作用抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)3迷走神經(jīng)興奮4腎小管減少鈉的吸收適應(yīng)癥:快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭.擴(kuò)張型心肌病.二尖瓣或主動(dòng)脈病變.陳舊型心肌梗死及高血壓心臟病.慢性心功能不全.室上性心律失常.心臟擴(kuò)大禁忌癥:預(yù)激合并房顫.肥厚型梗阻性心肌病.肺源性心臟病低氧.心肌梗死.缺血.肥厚型心肌病.風(fēng)濕性心臟病注意:腎功能不全.老年人.鉀堿.低鉀.心肌炎.心肌病減量擴(kuò)血管藥擴(kuò)靜脈藥:硝酸酯類擴(kuò)動(dòng)脈藥:ACEI.Ca2+阻滯藥擴(kuò)動(dòng)靜脈:硝普鈉.呱口坐嗪禁忌癥:收縮壓<90mmHg房顫三癥狀:心率絕對(duì)不齊.心音減弱.短促脈非藥物治療:心臟移植.左室輔助裝置.細(xì)胞代替治療β舒張性心力衰竭治療1降低肺靜脈壓:限制鈉鹽攝入.利尿劑2β受體拮抗劑3鈣通道阻滯劑.維拉帕米.地爾硫桌4ACEI/ARB5維持竇性心律6禁用正性肌力藥物急性心力衰竭臨床分類:1急性左心衰:急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯心臟負(fù)荷加重.急性心排出量驟降.急性肺水腫.肺淤血包括:慢性心衰急性失代償.急性冠狀動(dòng)脈綜合征.急性重癥心肌炎2急性右心衰:右心室梗死.急性大面積肺栓塞右心瓣膜疾病3非心源性心衰:嚴(yán)重腎臟疾病.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓.高心排出量綜合征臨床表現(xiàn):突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難.強(qiáng)迫作為.面色灰白發(fā)紺.咳嗽粉紅色痰.極重著缺氧致神志模糊治療:體位:半臥位或端坐雙腿下垂減少靜脈回流0鎮(zhèn)靜:嗎啡3-5mg0快速利尿:呋塞米20-40mg2分鐘靜脈注射血管擴(kuò)張藥.強(qiáng)心苷肺水腫:肋膈角.蝶形影.肺紋理（判斷）消化道出血:是指從食管到肛門(mén)之間消化道出血部位與病因:屈氏韌帶已近的出血是上消化道出血.以下是下消化道出血1上消化道出血:消化性潰瘍.胃底食管靜脈曲張破裂.急性糜爛出血胃炎和胃癌是最常見(jiàn)原因0食管疾病.胃十二腸疾病.膽道出血胰腺疾病累及十二指腸2中消化道出血:鉤蟲(chóng)感染.良惡性腫瘤.缺血性栓塞.腸系膜動(dòng)脈栓塞3下消化道出血:腸息肉.結(jié)腸癌靜脈曲張4全身性疾病:1過(guò)敏性紫癜.動(dòng)脈粥樣硬化.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎系統(tǒng)紅斑狼瘡2血液疾病血友病白血病.彌散性血管內(nèi)凝血血液性疾病檢查千萬(wàn)小心臨床表現(xiàn)1嘔血與黑便是上消化道出血表現(xiàn).黑便呈柏油樣便.粘稠而光亮2血便和暗紅色大便3失血性周圍循環(huán)衰竭:急性大量失血循環(huán)血容量減少.表現(xiàn)頭暈.心慌.乏力4貧血和血象變化（機(jī)體會(huì)代償性調(diào)節(jié)有限）5氮質(zhì)血癥24-48小時(shí)達(dá)到高峰.大多不超過(guò)14.3mmol/L.因?yàn)檠旱鞍踪|(zhì)消化產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收.血中氮濃度可暫時(shí)升高稱腸源性氮質(zhì)血癥.若>40則有急性腎衰竭或血容量不足診斷1確定消化道出血:1鑒別嘔血與咯血2口鼻咽出血3藥物及食物引起黑便.動(dòng)物血.炭.鉍劑2出血程度評(píng)估:每日>5ml糞便實(shí)驗(yàn)成陽(yáng)性.>50ml可表現(xiàn)黑便.胃內(nèi)積血>250ml可嘔血.一次出血<400.機(jī)體可代償出血量>400ml.快速可表現(xiàn)頭暈心悸.若短時(shí)間出血量>1000ml可表現(xiàn)休克.損傷機(jī)體3判斷出血是否停止:1反復(fù)嘔血或黑便.糞質(zhì)稀薄.腸鳴音活躍2周圍循環(huán)狀態(tài)輸血未明顯改善3血紅蛋白濃度.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與比容降低4補(bǔ)液與尿量正常.血尿氮素增加維生素B12.葉酸缺乏是巨幼細(xì)胞貧血缺鐵是小細(xì)胞貧血黑便3天可排完判斷出血部位及病因1病史與體檢:詢問(wèn)上腹規(guī)律.周期性疼痛2內(nèi)鏡檢查:急診胃鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查