乳酸監(jiān)測

在重癥醫(yī)學中的臨床應(yīng)用GOHARDGOHOME病情惡化還是痊愈回家1780----LacticacidwasfirstisolatedfromsourmilkbyScheele.前言乳酸(lactate，LA)是無氧酵解的特異性產(chǎn)物。由丙酮酸還原而成。當缺氧或丙酮酸未及時氧化時即還原為乳酸。乳酸的變化反映了組織氧合狀況。前言正常狀態(tài)下乳酸產(chǎn)生量不多，對體內(nèi)酸堿度影響不大。在組織氧合不足、組織灌注不足、隱匿性組織灌注不足時，都會使體內(nèi)乳酸升高，導致乳酸性酸中毒。組織灌注或/和組織氧合不足最終發(fā)展為多臟器衰竭，以至死亡。前言認識高乳酸血癥、乳酸中毒與危重病的關(guān)系.對加強乳酸中毒的防治、降低死亡率有重要的意義。乳酸的代謝乳酸通過糖代謝替代途徑產(chǎn)生。當足夠的氧保持3-磷酸甘油醛脫氧酶(NAD)與NADH適當比例時，丙酮酸就轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A，乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)，每一分子糖完全氧化產(chǎn)生38個ATP分子。Hyperlactataemia(>2mmol/L)BasallactateproductionTotal=1290mmol/24hoursfor70kgIntheanaerobicstate…Lactate在缺氧的情況下NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，結(jié)果每一分子糖的代謝僅產(chǎn)生2個ATP分子。這就導致了乳酸大量生成和ATP形成減少。因此過量的乳酸蓄積是缺氧嚴重程度的敏感、早期、定量指標。Liverandrenalcortexonly乳酸清除機體對乳酸的基礎(chǔ)生成率和轉(zhuǎn)化率處于一種平衡狀態(tài)，體內(nèi)乳酸的升高應(yīng)歸結(jié)于乳酸生成增加和/或肝臟代謝乳酸能力及腎的最大轉(zhuǎn)化能力降低。LactateMetabolismLIVER60%KIDNEYS30%Excretionrenalthreshold=5-6mmol/LMUSCLE10%乳酸代謝紊亂的分類及其機制正常人血乳酸濃度為1.0±0.5mmol/L危重病患者血乳酸濃度應(yīng)<2mmol/L，血乳酸增加可伴有或不伴有代謝性酸中毒。高乳酸血癥的定義為：血乳酸濃度輕到中度升高(2~5mmol/L)，無代謝性酸中毒。乳酸中毒的特征是血乳酸濃度持續(xù)升高(>5mmol/L)，伴有代謝性酸中毒。乳酸中毒的分類A型:發(fā)生乳酸中毒，且有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥的臨床證據(jù)。B型:雖無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)，但有隱匿性組織灌注不足存在。①B1與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒。②B2由藥物和毒素引起的乳酸中毒。③B3由先天代謝障礙導致的乳酸中毒。④其他,如D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖。A型(有組織低氧血癥的臨床證據(jù))

休克(心源性、膿毒性、低血容量性)局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥CO中毒嚴重哮喘B1(與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒)

糖尿病肝病惡性腫瘤膿毒癥嗜鉻細胞瘤維生素B1缺乏癥B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒)乙醇甲醇乙烯乙二醇果糖山梨醇木糖醇水楊酸鹽對乙酰氨基酚腎上腺素麻黃堿間羥舒喘寧氰化物硝普鈉異煙肼丙烯乙二醇B3(由先天代謝障礙導致的乳酸中毒)葡萄糖6磷酸酶缺乏癥1,6-二磷酸果糖酶缺乏癥丙酮酸羧化酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥氧化磷酸化酶缺乏癥其它D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖危重病預后的監(jiān)測指標

血乳酸測定特別是動態(tài)血乳酸監(jiān)測是危重病患者代謝監(jiān)測的有用指標用于表明疾病的嚴重程度和客觀地判斷其預后。Coast等認為：創(chuàng)傷早期檢測的血乳酸水平與創(chuàng)傷的嚴重程度相關(guān)，如果血乳酸<1.4mmo1/L，病死率為0;<4.4mmol/L，病死率為22%;，病死率為78%;>8.7mmo1/L，病死率為90%;若>13mmol/L，則病死率為100%。

CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-143.管向東，陳娟，歐陽彬，等.失血性低血容量休克氧動力學和血乳酸的臨床評估作用[J].中國實用外科雜志，2000,20:401-403.41例創(chuàng)傷后重癥失血性休克病人的研究指出：所有病人均采用止血、擴充血容量、兒茶酚胺類藥物和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等措施。存活組和死亡組第一個12h的血乳酸均高于正常水平，死亡組顯著高于存活組;存活組第一個12h開始降低，24h至正常水平，與死亡組相比有顯著性差異(P<0.01);為此作者指出血乳酸可作為重癥失血性休克病人早期評估復蘇效果的良好指標。危重病預后的監(jiān)測指標血乳酸水平對預后判斷的意義主要取決于治療后乳酸清除及利用的速度，乳酸水平清除越慢或繼續(xù)升高，表明病情越重，預后越差，死亡率越高DonninoMW,MillerJ,GoyalN,etal.Effectivelactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinpost-cardiacarrestpatients[J].Resuscitation,2007,75(2):229-34.NguyenHB,RiversEP,KnoblichBP,etal.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock[J].CritCareMed,2004,32(8):1637-42.危重病預后的監(jiān)測指標危重病患者血乳酸水平和APACHEII評分呈正相關(guān)。對危重病人實施血乳酸監(jiān)測，特別是動態(tài)監(jiān)測有明顯的臨床價值，它可以及時快速地了解危重病人的內(nèi)環(huán)境，為了解危重病人的預后以及制訂搶救治療措施提供依據(jù)。血乳酸水乎還存有一些局限性肝功能不全的sepsis病人，血乳酸濃度明顯高于同等應(yīng)激水平而肝功能正常的感染病人。這與不同肝功能狀態(tài)下乳酸的合成及清除速度不同、丙酮酸代謝障礙等有關(guān)。ICU內(nèi)許多常用藥物和成分會影響乳酸檢測，如應(yīng)用撲熱息痛，維生素C，人絨膜促甲狀腺激素，阿司匹林，膽紅素。血乳酸監(jiān)測僅以測定血乳酸還不能客觀反映組織氧合狀態(tài)，動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標。進入ICU后24小時內(nèi)糾正乳酸酸申毒可降低死亡率，促進患者恢復，縮短住院時間。感染性休克集束化治療的臨床研究表明:感染性休克病人復蘇6小時內(nèi)乳酸清除率提高者，血管活性藥物應(yīng)用明顯低于清除率低的病人，病死率也明顯降低(47.2v$72.7.P<0.05)，積極復蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預后不良。故有提出高乳酸時間的概念，即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間。更多的學者認為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水乎，尤其是乳酸清除率對于疾病的預后更有價值。血乳酸不能完全等同于或代表組織缺氧但許多臨床研究表明，血乳酸水乎升高在預測感染性休克患者的預后方面具有一定的價值。在血流動力學監(jiān)測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平己經(jīng)升高。血乳酸水平及乳酸清除率的動態(tài)變化趨勢在組織缺氧的早期判斷，甚至復蘇治療指導方面可能更有意義。有的研究結(jié)果所顯示的:進入ICU后24個時內(nèi)糾正乳酸酸中毒可降低死亡率，促進患者恢復，縮短住院時間。因此，血乳酸被認為是在缺氧的情況下，可作為組織氧供需失衡時的標記，是當今反映組織灌注與缺氧程度的一個較好臨床應(yīng)用指標。A型乳酸中毒主要歸于組織氧供需不平衡組織的氧供需不平衡可發(fā)生于局部也可以全身。休克就存在全身組織灌注不足，局部組織的低灌注也可引起乳酸中毒。在心臟驟停和室顫患者血乳酸濃度迅速上升，血乳酸濃度變化取決于心肺復蘇(CPR)成功與否，如CPR不成功，乳酸濃度在心臟按壓第10min以3mmol/L的速率上升；如果CPR成功乳酸濃度以每10min

4~10mmol/L的速率迅速下降乳酸監(jiān)測與隱匿性組織灌注不足的疾病B型乳酸中毒是在沒有組織灌注不足或氧合不足的臨床證據(jù)的一種類型。肝硬化患者血乳酸在正常范圍內(nèi)，但對乳酸的處理能力降低。Kruse報道重癥肝炎血乳酸<2.2mmol/L，病死率為38%，血乳酸在2.2~6.9mmol/L之間，病死率為58%，血乳酸>7.0mmol/L，病死率為100%。KruseJA,ZaidiSA,CarlsonRW,etal.SignificanceofBloodLactateLevelsinCriticallyillPatientswithLiverDisease[J].AmJMed,1987,83(2):77.糖尿病、貧血乳酸生成增加糖尿病由于多種原因引起供氧減少，無氧酵解途徑活躍，致使乳酸生成增多。貧血因外周血液中血紅蛋白量減少，血液攜氧能力減低，全身組織和器官發(fā)生缺氧，以致無氧酵解途徑活躍，乳酸生成增加。李曉曄.糖尿病和貧血患者血漿乳酸濃度測定[J].第四軍醫(yī)大學學報,2000,19(4):460-461.SimpsonPi，AdamsL,VeseyCJ,etal.Somephysiologicalandmetaboliceffectsofsodiumnitroprussideandcyanideinthedog[J].BrJAnaesth,1979,51:81-87.

組織中毒性缺氧是由于某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶，使組織不能充分利用氧，導致用氧障礙性缺氧。硝普鈉過量引起嚴重代謝性酸中毒就是其中典型代表。氰化物與細胞色素氧化酶中的Fe3+結(jié)合，使其失去傳遞電子的功能，以致生物氧化過程中斷，發(fā)生代謝性酸中毒甚至死亡。心內(nèi)直視手術(shù)病人的乳酸監(jiān)測

心肺轉(zhuǎn)流是一種控制性休克狀態(tài)。血乳酸增高可能與體外循環(huán)灌注流量偏低、血液氧合不良、血液過度稀釋、微循環(huán)功能障礙、術(shù)前患者心肺功能不良或麻醉管理不善等有關(guān)。這些因素均可造成組織缺血、缺氧，使血乳酸增高。特別是體外循環(huán)轉(zhuǎn)終后，體溫回升到正常時，原來低灌注的血管床開放，釋放大量的乳酸進人體循環(huán)，造成乳酸急劇增高。乳酸濃度的監(jiān)測可作為CPB患者了解預后的指標，同時也可用與于指導治療。MunozR,LaussenPC,PalacioG,etal.Changesinwholeblood

lactatelevelsduringcardiopulmonarybypassforsurgeryforcongenitalcardiacdiseaseanearlyindicatorofmorbidityandmortality[J]ThoracCardiovascSurg,2000,119：155一162.圍產(chǎn)兒的乳酸監(jiān)測胎兒窘迫或嚴重的新生兒窒息是由于氣體交換機制受損，導致低氧進行性加重，此時胎兒、新生兒處于明顯的代謝性酸中毒狀態(tài)，而乳酸是該狀態(tài)的特異性生化指標。因而，對胎兒的乳酸監(jiān)測非常重要。Kruger等對1709例胎兒頭皮血乳酸和pH進行了觀察比較，并以乳酸值>4.8mmol/L，pH<7.2為界限，來探討二者與新生兒出生后5minApgar評分<4分及發(fā)生中、重度缺血缺氧性腦病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胎兒頭皮血乳酸的測定能直接反映胎兒宮內(nèi)缺氧的程度，并由此能對胎兒進行更多的評估和預測。KrugerK,HallbergB,BlennowM,etal.PredictivevalueoffetalscalpbloodlactateconcentrationandpHasmarkersofneurologicdisability[J].AmJObstetGynecol,1999，181:1072-1078.顱腦手術(shù)病人的乳酸監(jiān)測

顱腦手術(shù)麻醉中通常采用過度通氣以控制顱內(nèi)壓，但不適當?shù)倪^度通氣可能產(chǎn)生腦低灌流、腦氧供需失衡。顱腦手術(shù)病人采用控制性降壓和過度通氣，其動靜脈乳酸差自降壓1小時至術(shù)終與術(shù)前相比有顯著性差異，且隨時間的延長有縮小的趨勢;于穎群，徐建國，段滿林.控制性降壓及過度通氣對腦動靜脈氧飽和度和乳酸的影響[J].第二軍醫(yī)大學學報，1997,18:465-467.肝移植手術(shù)病人的乳酸監(jiān)測