足細胞病發(fā)病機制第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二一、腎小球足細胞（臟層上皮細胞）功能1、腎小球足細胞是濾過屏障的一部分，其濾過孔徑為4-14nm，是濾過膜中最后一道屏障，又是濾過膜中最小的濾過孔。2、足細胞是合成富含帶陰電荷組成屏障的硫酸類肝素的主要來源細胞，并將硫酸類肝素分布于基底膜（GBM）及其兩側。足細胞本身也覆蓋著帶陰電荷的唾液酸糖蛋白，共同維持著濾過膜的電荷屏障功能。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3、足細胞通過旁分泌途徑合成與分泌前列環(huán)素E2(PGE2)、前列腺素I2（PGI2）和血栓素2（TXA2），參與腎小球血流動力學的調節(jié)功能。4、足細胞可產(chǎn)生組成腎小球基底膜主要膠原成分的Ⅳ型膠原與氨基多糖類一起參與對損傷基底膜的修復。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二二、足細胞的損傷機制與足細胞病1、損傷足細胞的致病因素：（1）免疫介導的損傷。（2）腎小球血流動力學異常改變對足細胞損傷。（3）腎毒性藥物與毒物對足細胞的損傷；（4）代謝異常性損傷。（5）大量蛋白尿漏出。（6）感染（HIV）均可對足細胞損傷。第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2、損傷后足細胞數(shù)量減少的原因（1）足細胞是一種高度分化的細胞，增生能力弱。（2）足細胞分裂中的缺陷，導致分裂障礙。（3）足細胞由于局部血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和趨化生長因子（TGF-β）生成增加，促使了足細胞的凋亡，數(shù)量減少。（腎性高血壓、免疫反應加快細胞凋亡、臨床常見用ACEI類藥的機理與此有關）（4）足細胞周圍環(huán)境因素造成足細胞和基底膜連接受損，足細胞從GBM脫落。第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

3.足細胞損傷后的功能變化（1）受損傷后的足細胞可分泌多種細胞因子，進一步導致足細胞的減少和其他固有細胞損傷。2）高表達巨細胞游走抑制因子（MIF）的足細胞，一方面導致自身的損傷，另一面也導致系膜基質分泌增多，進而引起系膜增生。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

（3）足細胞的脫落，GBM裸露，導致裸露區(qū)域毛細血管袢的張力與腎小球靜水壓平衡紊亂。（4）裸露的GBM與鮑曼氏囊接觸粘連，壁層上皮細胞粘附沿基底膜生長，致毛細血管結構毀損，繼發(fā)透明物質沉積，腎小球硬化形成。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二三、足細胞損傷后的形態(tài)改變

①退行性變進展到經(jīng)典的局灶節(jié)段性病變;

②炎癥反應后進展到新月體形成；

③異常增生導致塌陷型局灶節(jié)段性腎小球固有細胞硬化。

四、足細胞損傷后的病理變化

1、足細胞空泡變性與腫脹、壞死。

常見于以大量蛋白尿和腎病綜合征為主的腎小球腎炎和腎小球病。第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二細胞型局造節(jié)段性腎小球硬化時，足細胞不但肥大和變性，尚可見增生。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2、足細胞足突融合:

電鏡下足細胞的足突融合或稱微細絨毛狀變性，稱足突細胞融合，主要是由于足細胞表面電荷減少或消失造成的（見圖2-14、15）。

常見于微小病變性腎小球病，以大量蛋白尿或腎病綜合征為主的腎小球腎炎或腎小球病。足突細胞粘連、倒狀、融合成電子密度高的堤狀，附于GBM外側。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3、足細胞增生：足細胞增多并松散地分布與腎小囊內，可行成假新月體狀（見圖2-16）。常見于細胞型局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二4、泡沫細胞形成：此改變常見于大量蛋白時，足細胞吞噬較多的蛋白和脂質，在細胞內出現(xiàn)大量蛋白或脂質空泡。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

五、足細胞損傷后的臨床表現(xiàn)

原發(fā)性足細胞損傷后常以微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化以及膜性腎病的表現(xiàn)形式而發(fā)病。

第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二1、以微小病類型發(fā)病的臨床表現(xiàn):發(fā)病特點：常見于兒童，發(fā)病高峰年齡為2~6歲。發(fā)病率：人群發(fā)病率為萬分之二，占兒童腎病綜合征的75﹪~90﹪以上。前驅?。杭s1/3患者病前有上呼吸道感染或其他感染。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二起病大多較急，典型病例首發(fā)癥狀多為明顯的腎病綜合征，血壓正常。血尿：20﹪患者可見不同程度的鏡下血尿，隨著年齡增大，鏡下血尿發(fā)病率也增加，特別是在60歲以上的患者中，由于腎間質炎癥、纖維化、血管病變，鏡下血尿的發(fā)病率更高，但肉眼血尿罕見。第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

蛋白尿：嚴重病例中，24小時尿蛋白可超過40克。兒童中尿蛋白是典型的高選擇性蛋白尿，主要包括清蛋白及極少量大分子蛋白，如IgA、巨球蛋白C3;成人則表現(xiàn)不一，60歲以上的老年患者的微小病病型腎病，可表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿，而且常伴有高血壓和GFR下降。第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2、以局灶性節(jié)段性腎小球硬化型發(fā)病形式足細胞損傷后的臨床表現(xiàn);

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球固有細胞硬化癥，主要是由于腎小球血流動力學的異常導致足細胞損傷。該類病人中存在著體液免疫與細胞免疫的損傷因素。該類型病人的臨床表現(xiàn):可發(fā)生任何年齡，但以青年為主，也可發(fā)生在兒童，人群發(fā)病率為萬分之一，男性多于女性。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，以白蛋白為多見，典型病例以腎病綜合征形式起病。蛋白尿越多預后較差。有50%-60%的患者有血尿有高血壓和固有細胞功能損害者10%-50%不等。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3、以膜性腎病形式發(fā)病的足細胞損傷后的臨床表現(xiàn)以膜性腎病形式發(fā)病的患者，主要是以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)導致足細胞損傷的病因和發(fā)病機理不同，可分為原發(fā)與繼發(fā)兩大類型第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病特點：可發(fā)生于任何年齡，以成人多見，高發(fā)年齡為35-40歲。（2）發(fā)病率：原發(fā)性膜性腎病形式發(fā)病的占所有原發(fā)性腎小球疾病的8.8%-11.6%。男性為女性的2倍。（3）起病特點：起病隱匿，少數(shù)有前驅感染第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二（4）蛋白尿：無癥狀性蛋白尿為首發(fā)癥狀，均為非選擇性蛋白尿。（5）血尿：成人鏡下血尿約占60%，兒童可有肉眼血尿（6）尿沉渣檢查：出現(xiàn)管型尿，少見卵圓形的脂滴，顆粒管型，透明管型和脂肪管型，但紅細胞管型很少見。（7）血壓變化：早期血壓可正常，隨著病程進展，約50%的患者出現(xiàn)高血壓，可隨病情緩解而消失。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二（8）水腫。（9）免疫指標：補體水平正常，若補體水平下降應考慮為繼發(fā)性對足細胞損傷（10）腎臟功能變化11）嚴重并發(fā)癥高凝血癥導致腎靜脈血栓形成；合并抗腎小球基底膜新月體腎炎。

第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二六.足細胞病臨床、病理學動態(tài)觀察1、以微小病變型發(fā)病者的病理改變與觀察在電鏡下顯示足細胞腫脹呈彌漫性，足突融合與消失，是微小病變型的主要診斷依據(jù)。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二（1）頂端型改變：腎小球尿極足細胞聚集、空泡樣變、GBM與小囊粘連、毛細血管細胞腫脹與泡沫樣變、GBM透明變性

2、以局灶階段性腎小球腎炎發(fā)病的病理改變與觀察第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二（2）塌陷型病變：即腎小球毛細血管內腔隙因GBM閉塞性收縮和皺縮而變小，而無系膜與毛細血管內基質增多。電鏡下顯示GBM廣泛皺縮和折疊。足細胞腫脹、充填囊腔，胞質內看大量再吸收的蛋白小滴。腎小管和間質病變顯著與腎小球病變不成比例。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二（3）細胞型病變：表現(xiàn)為局灶階段性分布的毛細血管內外細胞增多，而毛細血管外，足細胞腫脹，肥厚、形成一個不與壁層上皮細胞相連的假性新月體。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

而電鏡發(fā)現(xiàn)：硬化病灶有大塊電子致密物沉積，非硬化的毛細血管袢呈廣泛性足細胞足突融合和消失，血管塌陷、GBM斷裂、系膜細胞增生、基質增多，病重時足細胞與GBM分離、脫離。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3、以膜性腎病發(fā)病的病理改變與觀察由于免疫復合物沉積導致足細胞損傷，足細胞損傷導致大量蛋白尿，大量蛋白尿導致腎小管上皮細胞繼發(fā)空泡變形和脂肪變性。這是以膜性腎病發(fā)病的特點。發(fā)病早期可見腎皮質蒼白、增厚、腎體積增大表現(xiàn)。第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二膜性腎病發(fā)病，足細胞損傷病理特點：根據(jù)原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病規(guī)律，其形態(tài)學的特點可分為五期：Ⅰ期：光鏡檢查僅有足細胞下少量顆粒狀嗜復紅蛋白沉著與炎性細胞浸潤；電鏡檢查：基底膜明顯增厚，足細胞下，可見多數(shù)排列有序的電子致密物沉積，有足突融合（見圖3-12、18、19、21）。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

Ⅱ期：免疫病理檢查為典型陽性，光鏡下腎小球基底膜彌漫增厚，可見釘突形成，釘突間排列有序的嗜復紅蛋白沉積；電鏡下，基底膜明顯增厚，足細胞下可見許多排列有序的電子致密物沉積，足突融合（見圖3-13）。第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

Ⅲ期：免疫病理出現(xiàn)典型陽性，光鏡下基底膜增厚更加明顯，系膜基質增多，增厚的基底膜內有許多嗜復紅蛋白沉積，基底膜的釘突結構不明顯，甚至消失，呈現(xiàn)雙軌征，或環(huán)狀體；電鏡下，可見增厚的基底膜內有許多電子致密物沉積，足突融合（見圖3-14、15）。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

Ⅳ期：光鏡下見基底膜更加增厚，系膜基質更加增多，毛細血管腔狹窄，纖維化，硬化的腎小球增多，增厚的基底膜呈環(huán)狀體或雙軌征，基底膜內嗜復紅蛋白沉積。說明病變進入晚期；電鏡下，仍可見電子致密物在基底膜內沉積，有時則見電子致密物吸收溶解后遺留的空白區(qū)，使之呈蟲噬狀，足突融合（見圖3-16、20）。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

Ⅴ期：為膜性腎病吸收好轉期。當上述各期的膜性腎病的免疫復合物停止沉積，均可轉為