泌尿外科內(nèi)鏡診斷與治療

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院泌尿外科張會清第一頁，共72頁。第一頁，共72頁。內(nèi)鏡的祖先人-------------猴子日本人----------大郎泌尿內(nèi)鏡---------what

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第二頁，共72頁。第二頁，共72頁。解剖特點尿道17-20cm，三處狹窄，三處膨大，兩個彎曲輸尿管25-30cm，三處狹窄第三頁，共72頁。第三頁，共72頁。膀胱鏡哇哇落地一世二世三世----可用于臨床的第一臺膀胱鏡第四頁，共72頁。第四頁，共72頁。一、膀胱鏡檢查第五頁，共72頁。第五頁，共72頁。膀胱鏡檢查適應(yīng)癥1診斷作用1明確外科血尿的出血部位及原因2診斷膀胱尿道腫瘤，并活檢3膀胱腫瘤定期復(fù)查4診斷膀胱尿道結(jié)石（附圖）、異物（附圖）、畸形、尿道狹窄、膀胱瘺5逆行造影診斷上尿路病變第六頁，共72頁。第六頁，共72頁。膀胱鏡檢查適應(yīng)癥2治療作用1電灼小的膀胱腫瘤2取出異物、粉碎并取出小的結(jié)石3放置輸尿管支架管或?qū)Ч?，以引流尿液，預(yù)防和治療輸尿管狹窄等第七頁，共72頁。第七頁，共72頁。二、尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)嚴(yán)重的尿道狹窄治療方法有三種狹窄段切除再吻合補片或移植尿道內(nèi)切開術(shù)尿道內(nèi)切開術(shù)的適應(yīng)癥

病變長度在3cm以內(nèi)的短段尿道狹窄，病變的位置不影響治療效果，外傷、炎癥、外科手術(shù)后造成的尿道狹窄均可采用第八頁，共72頁。第八頁，共72頁。正常尿道1第九頁，共72頁。第九頁，共72頁。正常尿道2第十頁，共72頁。第十頁，共72頁。尿道內(nèi)切開第十一頁，共72頁。第十一頁，共72頁。第十二頁，共72頁。第十二頁，共72頁。三、前列腺切除經(jīng)尿道前列腺切除是腔道泌尿外科學(xué)中最常用的技術(shù)目前方法很多經(jīng)尿道前列腺電切目前仍然是前列腺切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”第十三頁，共72頁。第十三頁，共72頁。適應(yīng)癥殘余尿量>60ml尿流率<10ml/s藥物治療無效嚴(yán)重影響生活質(zhì)量引起心肺腎等功能受損第十四頁，共72頁。第十四頁，共72頁。禁忌癥

相對的!!!!!第十五頁，共72頁。第十五頁，共72頁。電切圖片1第十六頁，共72頁。第十六頁，共72頁。電切圖片2第十七頁，共72頁。第十七頁，共72頁。

前列腺電切片段第十八頁，共72頁。第十八頁，共72頁。綠激光前列腺切除片段第十九頁，共72頁。第十九頁，共72頁。鈥激光前列腺剜除術(shù)第二十頁，共72頁。第二十頁，共72頁。四經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)適應(yīng)癥低分期分級的膀胱移行細(xì)胞癌適宜采用TUR-Bt術(shù)進(jìn)行治療.一般而言,浸潤深度不超過淺肌層的腫瘤都可以得到安全,有效的治療.腫瘤的位置,大小,數(shù)目通常不會影響手術(shù)的進(jìn)行.第二十一頁，共72頁。第二十一頁，共72頁。膀胱腫瘤電切圖片1第二十二頁，共72頁。第二十二頁，共72頁。膀胱腫瘤電切圖片2第二十三頁，共72頁。第二十三頁，共72頁。五輸尿管鏡歷史

1912年HughHamptonYOUNG第一次使用所謂的“輸尿管鏡”.他用F9.5膀胱鏡觀察輸尿管第二十四頁，共72頁。第二十四頁，共72頁。適應(yīng)癥診斷評估上尿路造影檢查時的充盈缺損和梗阻單側(cè)尿液細(xì)胞學(xué)陽性的評估單側(cè)肉眼血尿的檢查上尿路移行細(xì)胞癌腔內(nèi)治療后隨訪治療

上尿路結(jié)石的治療輸尿管插管上尿路異物的取出上尿路腫瘤行腔內(nèi)治療上尿路狹窄擴(kuò)張或內(nèi)切開第二十五頁，共72頁。第二十五頁，共72頁。禁忌癥

除嚴(yán)重出血性疾病或不能耐受手術(shù)麻醉者,無絕對禁忌癥第二十六頁，共72頁。第二十六頁，共72頁。手術(shù)方法1第二十七頁，共72頁。第二十七頁，共72頁。手術(shù)方法2第二十八頁，共72頁。第二十八頁，共72頁。輸尿管鏡取石1第二十九頁，共72頁。第二十九頁，共72頁。輸尿管鏡取石2第三十頁，共72頁。第三十頁，共72頁。并發(fā)癥近期并發(fā)癥出血黏膜撕裂或黏膜下假道穿孔黏膜撕脫或套疊,斷裂感染遠(yuǎn)期并發(fā)癥輸尿管壞死輸尿管狹窄或閉鎖膀胱輸尿管返流第三十一頁，共72頁。第三十一頁，共72頁。經(jīng)皮腎鏡1941年利用內(nèi)鏡從手術(shù)腎造瘺口取出開放后殘余的結(jié)石；1955年G首先報道經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)成功接觸梗阻性腎積液，提出經(jīng)皮腎造瘺的方法；1976年應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺的皮腎通道取石套石成功；1981年Wickham和Kollett將該技術(shù)命名為“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)".1983年Whitfield等報道了應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)成功的實施了經(jīng)皮腎盂輸尿管連接部內(nèi)切開術(shù)，這標(biāo)志著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療上尿路疾病進(jìn)入一個新時期第三十二頁，共72頁。第三十二頁，共72頁。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)第三十三頁，共72頁。第三十三頁，共72頁。軟性腎鏡第三十四頁，共72頁。第三十四頁，共72頁。軟性輸尿管鏡第三十五頁，共72頁。第三十五頁，共72頁。七、泌尿外科腹腔鏡概述Nitze膀胱鏡

1901年德國Kelling用膀胱鏡（1878）觀察了狗的腹腔

Kelling腹腔鏡之父1976年Cortesi等應(yīng)用腹腔鏡診斷隱睪1979年Wickham后腹腔鏡輸尿管取石1991年美國華盛頓大學(xué)Clayman腹腔鏡腎切除術(shù)1992年經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)1993年國內(nèi)那彥群首次報道腹腔鏡腎切除術(shù)第三十六頁，共72頁。第三十六頁，共72頁。泌尿外科腹腔鏡優(yōu)缺點優(yōu)點手術(shù)者技術(shù)熟練后腹腔鏡手術(shù)損傷小、切口小、手術(shù)效果肯定，可達(dá)開放手術(shù)效果?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短。缺點器械較貴、需要全麻、技術(shù)精細(xì)、經(jīng)驗要求高。第三十七頁，共72頁。第三十七頁，共72頁。泌尿外科腹腔鏡的適應(yīng)癥適應(yīng)癥主要決定于手術(shù)者的經(jīng)驗和熟練程度目前腹腔鏡手術(shù)范圍腎囊腫去頂減壓術(shù)、精索靜脈高扎術(shù)、隱睪探查術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、根治性膀胱全切及回腸膀胱術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)等第三十八頁，共72頁。第三十八頁，共72頁。泌尿外科腹腔鏡的禁忌癥絕對禁忌癥嚴(yán)重心肺疾患不能耐受全麻未糾正的凝雪機制障礙沒有控制的感染性疾病腹部廣泛粘連相對禁忌癥腹部手術(shù)史過度肥胖慢阻肺難以代償?shù)母咛妓嵫Y第三十九頁，共72頁。第三十九頁，共72頁。泌尿外科腹腔鏡種類標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手助腹腔鏡針式腹腔鏡達(dá)芬奇機器人第四十頁，共72頁。第四十頁，共72頁。泌尿外科腹腔鏡路徑腹腔腹膜后(后腹腔)腹膜外恥骨后第四十一頁，共72頁。第四十一頁，共72頁。后腹腔的來源

1992年Gaur首次應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)成功建立腹膜后手術(shù)空間第四十二頁，共72頁。第四十二頁，共72頁。后腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點

腹膜后腹腔鏡手術(shù)入路更直接。幾乎不干擾腹腔臟器,極少發(fā)生臟器損傷、腸粘連及腹腔感染等并發(fā)癥。泌尿外科醫(yī)生對腹膜后解剖熟悉度高。第四十三頁，共72頁。第四十三頁，共72頁。腎上腺、腎臟、輸尿管等手術(shù)第四十四頁，共72頁。第四十四頁，共72頁。泌尿外科腹腔鏡進(jìn)展LessNotes第四十五頁，共72頁。第四十五頁，共72頁。腰部2~4cm的小切口創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快經(jīng)腰部腋中線單切口內(nèi)集中放置Trocar，減少了損傷腹膜、體壁血管幾率切口作皮內(nèi)縫合美容效果明顯單孔后腹腔鏡第四十六頁，共72頁。第四十六頁，共72頁。單切口三通道后腹腔鏡手術(shù)第四十七頁，共72頁。第四十七頁，共72頁。

經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡

第四十八頁，共72頁。第四十八頁，共72頁。腹腔鏡技術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用

經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡無功能腎切除術(shù)臍緣2個套管，使用普通腹腔鏡第四十九頁，共72頁。第四十九頁，共72頁。

經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡無功能腎切除術(shù)第五十頁，共72頁。第五十頁，共72頁。謝謝第五十一頁，共72頁。第五十一頁，共72頁。第五十二頁，共72頁。第五十二頁，共72頁。第五十三頁，共72頁。第五十三頁，共72頁。膀胱鏡1806年P(guān)hilipBozzini用蠟燭照明觀看膀胱尿道情況第五十四頁，共72頁。第五十四頁，共72頁。利用反光鏡照明第五十五頁，共72頁。第五十五頁，共72頁。膀胱鏡問世1879年作為膀胱鏡問世年代的正式載入醫(yī)學(xué)史冊，偏光鏡膀胱鏡成為最早觀察人體內(nèi)臟器官的醫(yī)療設(shè)備。1926年出現(xiàn)了切除鏡，擴(kuò)大了泌尿內(nèi)鏡的治療作用第五十六頁，共72頁。第五十六頁，共72頁。膀胱結(jié)石第五十七頁，共72頁。第五十七頁，共72頁。膀胱異物第五十八頁，共72頁。第五十八頁，共72頁。膀胱腫瘤2第五十九頁，共72頁。第五十九頁，共72頁。膀胱腫瘤1第六十頁，共72頁。第六十頁，共72頁。尿道狹窄第六十一頁，共72頁。第六十一頁，共72頁。放置輸尿管導(dǎo)管第六十二頁，共72頁。第六十二頁，共72頁。腎上腺切除1第六十三頁，共72頁。第六十三頁，共72頁。腎上腺切除2第六十四頁，共72頁。第六十四頁，共72頁。腎囊腫去頂減壓術(shù)第六十五頁，共72頁。第六十五頁，共72頁。膀胱全切—回腸新膀胱第六十六頁，共72頁。第六十六頁，共72頁。第六十七頁，共72頁。第六十七頁，共72頁。第六十八頁，共72頁。第六十八頁，共72頁。達(dá)芬奇機器人第六十九頁，共72頁。第六十九頁，共72頁。達(dá)芬奇機器人第七十頁，共72頁。第七十頁，共72頁。達(dá)芬奇機器人突破了微創(chuàng)的極限。它完全遵照醫(yī)生的指示，在手術(shù)部位切開幾個非常小的切口，動刀快而準(zhǔn)，病人的痛苦明顯減少、流血也減少，恢復(fù)時間縮短。突破了人眼的極限。智能微創(chuàng)手術(shù)有可以進(jìn)入人體內(nèi)部的特殊鏡頭，從而產(chǎn)生三維立體圖像，并可使手術(shù)視野放大20倍，保證了治療的準(zhǔn)確性。第七十一頁，共72頁。第七十一頁，共72頁。達(dá)芬奇機器人突破了人手的極限。機械手臂自由