無(wú)創(chuàng)性正壓通氣技術(shù)及其在呼吸衰竭中的應(yīng)用第1頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)及其在呼吸衰竭中的應(yīng)用江蘇無(wú)錫市人民醫(yī)院呼吸科崔小川第2頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣的概念及發(fā)展無(wú)創(chuàng)性正壓通氣治療呼吸衰竭的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣治療呼吸衰竭的操作主要內(nèi)容第3頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的概念無(wú)須建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管、氣管切開(kāi)）所進(jìn)行的機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣目前無(wú)創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的正壓機(jī)械通氣第4頁(yè)/共43頁(yè)優(yōu)點(diǎn)減少氣管插管率及其合并癥降低病死率增加舒適度操作簡(jiǎn)單第5頁(yè)/共43頁(yè)缺點(diǎn)人機(jī)配合

漏氣第6頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣的目標(biāo)解除癥狀減輕呼吸功改善氣體交換增加患者舒適度人機(jī)同步將風(fēng)險(xiǎn)降至最小避免插管

AmJRespirCritCareMed2001;163:554第7頁(yè)/共43頁(yè)負(fù)壓呼吸機(jī)鐵肺第8頁(yè)/共43頁(yè)第9頁(yè)/共43頁(yè)第10頁(yè)/共43頁(yè)第11頁(yè)/共43頁(yè)第12頁(yè)/共43頁(yè)第13頁(yè)/共43頁(yè)第14頁(yè)/共43頁(yè)第15頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣治療的原理

減輕呼吸負(fù)荷對(duì)抗內(nèi)源性PEEP

增加通氣量去除上氣道阻塞呼吸肌肉康復(fù)第16頁(yè)/共43頁(yè)何謂正壓機(jī)械通氣肺內(nèi)壓正

0

負(fù)吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣肺內(nèi)壓吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣正

0

負(fù)無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣的正壓通氣原理相同第17頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別兩者的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同，無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）這是正確理解和掌握無(wú)創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)第18頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別（1）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)高流量低壓力，漏氣補(bǔ)償能力較好監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)簡(jiǎn)單通氣模式少多無(wú)空-氧混合器有創(chuàng)呼吸機(jī)低流量高壓力，漏氣補(bǔ)償能力較差監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)完善通氣模式多多有空-氧混合器第19頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別（2）無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)不宜互換使用新一代渦輪呼吸機(jī)在一定程度上克服了傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的不足，可兼作無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣第20頁(yè)/共43頁(yè)常用的正壓通氣方式BiPAP(bi-levelpositiveairwaypressure)CPAP(continuouspositiveairwaypressure)Auto-CPAP第21頁(yè)/共43頁(yè)BiPAP對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響EPAP(PEEP):增加肺泡體積，擴(kuò)大氣體交換面積，減少肺內(nèi)分流，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功IPAP:進(jìn)一步增加肺泡通氣，一些呼吸肌在吸氣相得以休息

JAccidEmergMed2000;17:79-85第22頁(yè)/共43頁(yè)BiPAP對(duì)其它系統(tǒng)的影響心血管PEEP減少靜脈回流，降低左室前負(fù)荷，改善射血分?jǐn)?shù)；CPAP降低血壓、心率腎臟減少鈉排泄和尿量顱內(nèi)壓ICP已增高者會(huì)同等升高

JAccidEmergMed2000;17:79-85第23頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證l

治療急性呼吸衰竭

,COPD,危重哮喘,ARDS,心源性肺水腫。l

康復(fù)治療,COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。

l

預(yù)防呼吸衰竭上腹部手術(shù)的患者肺功能差,高齡,肥胖,可術(shù)前適應(yīng),術(shù)后支持,避免呼衰發(fā)生。第24頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證

吸氣壓>30cmH2O

短時(shí)間使用，病情繼續(xù)惡化

分泌物多、打嗝、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹脹

經(jīng)多方調(diào)節(jié)，人機(jī)配合不良

面部畸形或手術(shù)

上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺

昏迷或神志不清

EurRespirJ2002;19:712-721第25頁(yè)/共43頁(yè)呼吸衰竭PaCO2升高PaO2降低第26頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣治療的應(yīng)用急性呼吸衰竭早期慢性呼吸衰竭的康復(fù)呼吸衰竭的序貫撤機(jī)睡眠呼吸障礙第27頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用（1）對(duì)COPD急性加重的治療最富于成功經(jīng)驗(yàn)COPD呼吸衰竭的原因氣流受限呼吸肌疲勞痰液引流障礙何時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣？COPD急性加重早期插管上機(jī)后行序貫通氣策略第28頁(yè)/共43頁(yè)早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

－中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)全國(guó)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組A組（對(duì)照組）B組（無(wú)創(chuàng)組）P值匯總分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分層分析pH<7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH≥7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015氣管插管率在A組和B組之間的比較第29頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用（2）在支氣管哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用在ALI/ARDS中的應(yīng)用

——早期有限使用在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的應(yīng)用

——是較好的適應(yīng)證

第30頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣在慢性呼吸功能不全中的應(yīng)用阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）療效肯定胸廓畸形/神經(jīng)肌肉疾病所致限制性通氣障礙效果較好穩(wěn)定期COPD患者療效尚需進(jìn)一步研究第31頁(yè)/共43頁(yè)

病人選擇機(jī)器選擇模式機(jī)器設(shè)定治療目標(biāo)監(jiān)測(cè)及調(diào)整無(wú)創(chuàng)性正壓通氣治療呼吸衰竭的操作第32頁(yè)/共43頁(yè)行無(wú)創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換呼吸機(jī)、管路、鼻/面罩配套

人員培訓(xùn)第33頁(yè)/共43頁(yè)面罩面罩是否合用是無(wú)創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一第34頁(yè)/共43頁(yè)呼氣裝置及漏氣孔平臺(tái)型呼氣閥漏氣孔第35頁(yè)/共43頁(yè)選擇合適的病人適合行無(wú)創(chuàng)通氣的患者可以嘗試無(wú)創(chuàng)通氣的患者不宜行無(wú)創(chuàng)通氣的患者第36頁(yè)/共43頁(yè)患者教育接受無(wú)創(chuàng)通氣的必要性行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施強(qiáng)調(diào)：盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無(wú)創(chuàng)通氣

不能因無(wú)創(chuàng)通氣而影響排痰教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩第37頁(yè)/共43頁(yè)適應(yīng)性連接準(zhǔn)備工作患者半臥位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機(jī)三個(gè)步驟1、將面罩正確置于患者面部2、連接、開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)3、正確地用固定帶固定鼻/面罩

——三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣第38頁(yè)/共43頁(yè)參數(shù)調(diào)節(jié)

低高、逐步調(diào)節(jié)初始EPAP4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，

經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至合適的水平第39頁(yè)/共43頁(yè)通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善第40頁(yè)/共43頁(yè)床旁監(jiān)測(cè)鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣漏氣的危害：影響人-機(jī)協(xié)調(diào)性人-機(jī)協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問(wèn)、切通氣效