社區(qū)高血壓及2型糖尿病

管理規(guī)范

2006年社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范

人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素胰島素抑制糖吸收促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進(jìn)糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長激素藥物的作用促進(jìn)胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑社區(qū)糖尿病病例管理流程正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8第一節(jié)評估危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等建立健康檔案，填寫記錄表基本情況表（表1，粉紅色表）初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正常或既往被確診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表）確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表（表3，黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進(jìn)行分類管理處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進(jìn)三個月后隨訪?？崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常處理（5）患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進(jìn)意見制定個體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性處理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診處理（10）自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性第三節(jié)處理告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱視物模糊糖尿病的發(fā)生機制胰島素分泌不足和胰島素利用障礙胰島素利用障礙和胰島素分泌不足代謝綜合癥

（metabolicsyndrome,MS）個體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂、全身或腹部肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物

組織（肌肉、肝、脂肪、甚至胰島β細(xì)胞）對胰島素不敏感，即發(fā)生胰島素抵抗是代謝綜合征中各種代謝異常集結(jié)出現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)及共同的發(fā)病機制初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑2.格列奈類 化學(xué)名用法瑞格列奈0.5mg起，每周或每兩周調(diào)整。主餐前0～30分鐘服用,單次最大劑量4mg,日最大劑量16mg初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3.α-糖苷酶抑制劑 化學(xué)名用法阿卡波糖50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖0.2mg3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類化學(xué)名用法注意事項二甲雙胍0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大劑量不超過1.5克有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴(yán)重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2.格列酮類 化學(xué)名用法羅格列酮起始劑量每日4mg,1～2次口服，經(jīng)12周治療空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制劑 化學(xué)名用法阿卡波糖50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖0.2mg3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg3次/日聯(lián)合用藥經(jīng)過飲食控制運動單獨使用一類藥物血糖控制不滿意應(yīng)當(dāng)采取兩種或三種不同機制的藥物聯(lián)合使用與胰島素聯(lián)合使用可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物+中效胰島素1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規(guī)口服藥物+長效胰島素1次/日正規(guī)口服藥物+中效胰島素2次/日建議 由上級醫(yī)院

確定 胰島素的使用?。?！社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護下由急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ⑷毖曰虺鲅阅X血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪