大綱123簡介思考常見風(fēng)險及措施第一頁，共40頁。簡介腦血管疾病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱，是臨床神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病。包括：短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動脈炎等。第二頁，共40頁。簡介在全世界范圍內(nèi)，導(dǎo)致成年人致殘和死亡的第二位病因是卒中。中國是最大的發(fā)展中國家，占全世界1/5的人口。其患者死亡的主要病因是血管病、腫瘤以及慢性呼吸道疾病。與其他西方國家不同的是腦血管病是首要病因，死于卒中患者的數(shù)目是死于冠心病患者數(shù)目的3倍。早防早治是降低該病死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率最有效的方法。第三頁，共40頁。簡介腦血管介入性治療是指在X線下，經(jīng)血管途徑借助導(dǎo)引器械（針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲）遞送特殊材料進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管病變部位，治療各種顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動-靜脈畸形、頸動脈狹窄、頸動脈海綿竇瘺及其他腦血管病。第四頁，共40頁。顱內(nèi)血管性疾?。喝缫捎袆用}瘤、腦血管畸形、血管閉塞或狹窄、動靜脈瘺和疑有腦內(nèi)血腫形成的高血壓動脈硬化性腦出血等。.氣腦或腦室造影有禁忌或無陽性征，而又必需明確病變位置或性質(zhì)者。顱內(nèi)占位性病變：如腦內(nèi)血腫、膿腫及腫瘤等。蛛網(wǎng)膜下腔出血：需確定出血原因者適應(yīng)癥01適應(yīng)癥03適應(yīng)癥02適應(yīng)癥04腦血管造影的適應(yīng)癥第五頁，共40頁。腦血管造影的禁忌癥1.哮喘及有碘過敏史者。2.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，如嚴(yán)重心力衰竭、冠心病者。3.有全身嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者。4.穿刺局部有感染者。5.1～2周內(nèi)曾有過蛛網(wǎng)膜下腔出血者，應(yīng)慎重選擇。6．年老體弱者，嚴(yán)重腦動脈硬化及高血壓病，且有出血可能者，應(yīng)慎重。第六頁，共40頁。介入技術(shù)分類1動脈瘤腔內(nèi)微彈簧圈栓塞2Remodeling技術(shù)3支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)第七頁，共40頁。（1）動脈瘤腔內(nèi)微彈簧圈栓塞第八頁，共40頁。（2）Remodeling技術(shù)

第九頁，共40頁。（2）Remodeling技術(shù)Remodeling技術(shù)又叫載瘤動脈重塑技術(shù),是用于寬頸動脈瘤的球囊輔助可脫彈簧圈栓塞技術(shù),該技術(shù)的主要優(yōu)點是可使彈簧圈栓入過程中穩(wěn)定且相互纏繞第十頁，共40頁。（3）支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)第十一頁，共40頁。優(yōu)點直觀可視療效好

創(chuàng)傷小恢復(fù)快

簡介第十二頁，共40頁。風(fēng)險防控的重要性無論是診斷性腦血管造影還是介入治療，在腦血管內(nèi)的任何操作均可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，充分認(rèn)識腦血管介入診療技術(shù)的風(fēng)險，并進行預(yù)防和確當(dāng)?shù)母深A(yù)，對于減少患者介入的危險性和維護患者健康，進一步推廣介入診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，具有十分重要的意義。采用介入手術(shù)治療,需規(guī)范手術(shù)操作步驟,嚴(yán)格把握適應(yīng)癥,及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥,以提高手術(shù)成功率,降低風(fēng)險。

第十三頁，共40頁。常見風(fēng)險手術(shù)并發(fā)癥心理問題術(shù)后腦出血下肢動、靜脈血栓的形成及過度灌注綜合征腦血管痙攣（CVS）動脈瘤破裂介入治療畢竟是有創(chuàng)手術(shù)，必然存在很多風(fēng)險，主要有：造影劑過敏反應(yīng)焦慮、恐懼、不適第十四頁，共40頁。常見風(fēng)險-心理問題

原因分析該技術(shù)在臨床開展時間短，患者了解較少，術(shù)后穿刺肢體制動，在治療中易伴有焦慮、恐懼、不適、失眠等心理、情緒變化，嚴(yán)重者不配合治療，該類患者預(yù)后極差，并且此類風(fēng)險貫穿于整個治療過程中，有必要采取一系列的防控措施。第十五頁，共40頁。防范措施-術(shù)前1說明情況進行相關(guān)知識的宣教，用容易理解的語言介紹腦血管介入的目的、意義、操作過程以及可能出現(xiàn)不適及應(yīng)對方法等。2介紹已完成造影病例，解除顧慮3指導(dǎo)術(shù)前體位訓(xùn)練，練習(xí)床上排便，以減少手術(shù)并發(fā)癥。第十六頁，共40頁。防范措施-術(shù)中1做好術(shù)中解釋工作，交待注意事項，適時的安慰患者，指導(dǎo)患者深呼吸，告知手術(shù)配合要點。2安排好舒適體位，做好大小便的管理，保護患者的隱私，使患者放心愉快，減少和避免不良的情緒。3術(shù)中保持安靜，輕拿輕放，遇到意外，切不可驚慌失措，以免造成患者的過度緊張。第十七頁，共40頁。防范措施-術(shù)后1向患者說明維持正確體位的必要性，消除緊張情緒，減輕不適及輕視疾病的現(xiàn)象。2幫助患者按摩腰部，6-8h后保證穿刺點不出血的前提下盡可能的給予舒適體位，如給予太高床頭25度左右3請家屬適時給予心理支持。創(chuàng)造合適的休息環(huán)境。第十八頁，共40頁。常見風(fēng)險-腦血管痙攣（CVS）原因1原因2原因3技術(shù)操作及時間：造影檢查過程中操作者粗暴的操作、反復(fù)置管等都可以對血管壁產(chǎn)生物理性刺激而誘發(fā)痙攣的發(fā)生，尤其是長時間的持續(xù)性操作材料的選擇導(dǎo)管選擇過硬也會刺激血管導(dǎo)致痙攣的發(fā)生藥物的應(yīng)用有學(xué)者報道，血管痙攣的發(fā)生率與尿激酶及尼莫地平的使用呈負(fù)相關(guān)第十九頁，共40頁。材料的選擇第二十頁，共40頁。防范措施心理護理向病人及家屬詳細(xì)說明造影的目的、注意事項以及手術(shù)可能出現(xiàn)的一些癥狀，并可通過聽音樂，深呼吸調(diào)節(jié)自己的身體狀態(tài)，益緩解手術(shù)帶來的不適感.術(shù)前

術(shù)前用藥術(shù)前晚上保證充足的睡眠，對精神過度緊張影響睡眠者，術(shù)前晚給予安定5mg口服，常規(guī)預(yù)防性靜脈微泵入尼莫地平，并維持到術(shù)后。第二十一頁，共40頁。防范措施術(shù)中術(shù)中必須具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格進行無菌操作，根據(jù)病人的情況選取合適的無菌導(dǎo)管及手術(shù)用品。在術(shù)中發(fā)生CVS時常見的是由導(dǎo)管所致，可致頭暈、皮質(zhì)盲等表現(xiàn)，一般是可逆性的，在退回導(dǎo)絲后給予局部推注罌粟堿解痙藥物后得到改善，同時給予患者心理安慰，告訴患者不要緊張，通過交流分散去其注意力，以緩解病人的不良情緒。密切觀察病人的神志、面色、脈搏、呼吸有無異常，注射側(cè)的球結(jié)合膜有無充血，必要時測血壓。如出現(xiàn)意識、呼吸障礙或癲癇大發(fā)作，應(yīng)立即通知醫(yī)師停止噪作，及時處理。

1

3

2第二十二頁，共40頁。防范措施術(shù)后24h內(nèi)絕對臥床休息，術(shù)側(cè)肢體伸直制動6h-8h,觀察穿刺點出血情況、穿刺側(cè)足背動脈搏動情況及皮膚溫度、顏色等變化，鼓勵多飲水，促進造影劑排出。術(shù)后

常規(guī)進行心電監(jiān)測，觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、語言及肢體活動等變化。監(jiān)測有無意識障礙、頭痛、腦膜刺激征的進行性加重均提示血管痙攣的先兆。第二十三頁，共40頁。第二十四頁，共40頁。防范措施尼莫地平的應(yīng)用護理尼莫地平是目前為止循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為充分的防治CVS的鈣通道阻滯劑，此藥物能利用對鈣離子內(nèi)流的抑制，對血管平滑肌進行松弛而實現(xiàn)抗血管痙攣的作用，在CVS的整個防治過程中有非常重要的意義。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)為量泵入有助于預(yù)防和緩解血管痙攣。但尼莫地平也存在諸多的不良反應(yīng)，如心律失常、胃腸不適、血壓下降、多汗、皮膚發(fā)紅等，因此在護理中護士要熟悉藥物的性能，密切觀察血壓變化，保持在正常水平的20%-30%，并做好記錄，嚴(yán)格控制尼莫地平的輸入速度第二十五頁，共40頁。常見風(fēng)險-動脈瘤破裂術(shù)中患者血壓劇烈波動原因分析介入器械的物理刺激和損傷第二十六頁，共40頁。防范措施1234密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，做好動態(tài)記錄。保持患者血壓穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)。若發(fā)生動脈瘤破裂，應(yīng)立即應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，并應(yīng)用藥物穩(wěn)定患者血壓。遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物。根據(jù)瘤體破裂情況選擇繼續(xù)治療的方法。第二十七頁，共40頁。常見風(fēng)險-造影劑過敏反應(yīng)原因分析個人體質(zhì)準(zhǔn)備不充分第二十八頁，共40頁。防范措施術(shù)前須仔細(xì)詢問過敏史、做碘過敏試驗。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即:①停藥，皮下注射0.1%腎上腺素。②給予氧氣吸入。③遵醫(yī)囑應(yīng)用激素或抗組胺類藥物。④靜脈輸液補充血容量。⑤若心跳驟停，立即進行心肺復(fù)蘇。⑥密切觀察病情變化，做好動態(tài)記錄。第二十九頁，共40頁。常見風(fēng)險-術(shù)后腦出血腦血管高度狹窄.原因分析年老、體質(zhì)消瘦有明顯高血壓經(jīng)溶栓治療后的患者第三十頁，共40頁。防范措施12術(shù)后要教育患者避免一切可能引起腦出血的因素，如用力排便、咳嗽、打噴嚏、情緒激動等。如發(fā)生出血應(yīng)立即給予中和肝素（肝素∶魚精蛋白為100u∶1mg），停止抗凝藥物，適當(dāng)控制血壓，必要時予以脫水。YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere第三十一頁，共40頁。常見風(fēng)險-下肢動、靜脈血栓的形成原因分析主要是由于下肢制動或患者的凝血機制存在問題使血液粘度高和血流減慢而導(dǎo)致血栓形成第三十二頁，共40頁。防范措施1加壓包扎的松緊度要適宜，既要達到止血的目的，又要防止血栓的形成。2密切觀察下肢末梢血運情況及早發(fā)現(xiàn)股動脈栓塞及明確栓塞程度的依據(jù)。每15-30min巡視病房一次，觀察有無下肢劇痛、麻木、腫脹、皮膚溫度下降、足背動脈搏動減弱或消失等。穿刺側(cè)有無疼痛和感覺障礙，給予適量血管擴張劑、抬高患肢以利于靜脈血液回流，必要時予溶栓治療；第三十三頁，共40頁。原因分析腦血管自主調(diào)節(jié)功能(cerebralautoregulation)的損傷，腦血管的自主調(diào)節(jié)功能使平均動脈壓(meanarterialpressure,MAP)在50～150mmHg范圍內(nèi)波動時,仍能保持CBF穩(wěn)定(約50ml·100g-1·min-1),當(dāng)MAP低于50mmHg或者高于150mmHg時,CBF則會被動的隨血壓變化而變化。長期嚴(yán)重的動脈狹窄,狹窄遠(yuǎn)端腦動脈灌注壓下降,為滿足腦組織的血液供應(yīng),動脈血管最大限度地擴張,當(dāng)血管恢復(fù)正常管徑時,腦動脈卻喪失了對CBF的調(diào)節(jié)和控制能力,使得灌注水平超出血管系統(tǒng)能夠承受的限度。常見風(fēng)險-過度灌注綜合征（CHPS）第三十四頁，共40頁。防范措施231有效控制血壓，術(shù)中、術(shù)后充分控制血壓,避免波動范圍大,偏低或偏高都可出現(xiàn)CHPS自由基清除劑的應(yīng)用自由基清除劑的使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)再灌注能產(chǎn)生自由基,自由基可導(dǎo)致缺血后高灌注。.手術(shù)技巧在選擇介入治療時,還有一些小的技巧可能降低CHPS的風(fēng)險:球囊擴張成形時,可以進行分步擴張,逐步改善血管狹窄的情況,使得血管自主調(diào)節(jié)功能有機會得到一定程度的恢復(fù)。第三十五頁，共40頁。思考

風(fēng)險發(fā)生的原因？預(yù)防措施有哪些？第三十六頁，共40頁。風(fēng)險發(fā)生的原因不可避免性個體差異對造影劑過敏反應(yīng)藥物付作用治療后綜合征原因可避免性適應(yīng)癥掌握不當(dāng)未按程序操作術(shù)后觀察不嚴(yán)第三十七頁，共40頁。預(yù)防措施制定規(guī)范化技術(shù)操