子宮體腫瘤課件第1頁/共82頁

子宮腫瘤有良性和惡性之分。常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤，惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤。腫瘤的診斷依據(jù)是病理。惡性腫瘤的分期對(duì)制定治療方案判斷預(yù)后有重要的治療意義。主要的治療方法有手術(shù)、化療、放療和綜合治療。規(guī)范化、微創(chuàng)化、人性化是婦科腫瘤治療的趨勢(shì)。

第三十章子宮腫瘤

概述第2頁/共82頁第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma第3頁/共82頁患者，女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。婦檢：宮體亞手拳大，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）。問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？病例第4頁/共82頁1.子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)是什么？是怎樣引起？2.子宮肌瘤都在什么情況下引起疼痛？為什么？疼痛的特點(diǎn)？3.這些病人分別采用什么樣的治療方案為易？病例第5頁/共82頁子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。第一節(jié)子宮肌瘤定義第6頁/共82頁大體病理第7頁/共82頁大體病理第8頁/共82頁大體病理第9頁/共82頁病因確切的發(fā)生原因尚未明了其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長的作用遺傳因素第一節(jié)子宮肌瘤第10頁/共82頁1.按肌瘤生長部位分兩類:

子宮體肌瘤(90%)

子宮頸肌瘤(10%)2.根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：

肌壁間肌瘤(60%~70%)漿膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤(10~15%)各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤分類第11頁/共82頁病理巨檢：

肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。肌瘤長大或多個(gè)相融合時(shí)，呈不規(guī)則形狀。切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。第一節(jié)子宮肌瘤第12頁/共82頁鏡下所見主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。極少情況下組織形態(tài)學(xué)具有特征的特殊類型：富細(xì)胞性，靜脈內(nèi)平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一節(jié)子宮肌瘤病理第13頁/共82頁肌瘤變性肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性，常見5種：

1.玻璃樣變（hyalinedegeneration）：透明變性——最常見

2.囊性變（cysticdegeneration）

3.紅色變（reddegeneration）:

多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機(jī)制尚不明確，患者常有急性腹痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大。

第一節(jié)子宮肌瘤第14頁/共82頁

4.肉瘤樣變（sarcomatouschanges)發(fā)生率約0.4%~0.8％左右多見于年齡較大的患者5.鈣化（degenerationwithcalcification）多見于血供不足的肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤肌瘤變性第15頁/共82頁臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。第一節(jié)子宮肌瘤第16頁/共82頁1.癥狀（1）月經(jīng)改變（2）腹塊（3）白帶增多（4）腰酸、下腹墜脹、腹痛（5）壓迫癥狀（6）不孕（7）繼發(fā)性貧血臨床表現(xiàn)2.體征

（1）貧血外貌（2）腹部包塊（3）婦科檢查第17頁/共82頁1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長*經(jīng)量增多及經(jīng)期延長是子宮肌瘤最常見癥狀，多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。癥狀第一節(jié)子宮肌瘤第18頁/共82頁

2.腹部腫塊

肌瘤較小時(shí)在腹部觸及不到腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過3個(gè)月妊娠大時(shí)可從腹部觸及第一節(jié)子宮肌瘤癥狀第19頁/共82頁

3.白帶增多

肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。

子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。

若有潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。第一節(jié)子宮肌瘤癥狀第20頁/共82頁子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留子宮后壁肌瘤（峽部或后壁）可引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)壓迫輸尿管使上泌尿路受阻，形成輸尿管擴(kuò)張甚至發(fā)生腎盂積水第一節(jié)子宮肌瘤4.壓迫癥狀癥狀第21頁/共82頁

5.其他常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)第一節(jié)子宮肌瘤癥狀第22頁/共82頁體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊

第一節(jié)子宮肌瘤第23頁/共82頁體征（婦科檢查）子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連；黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚；若伴感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物。第一節(jié)子宮肌瘤第24頁/共82頁診斷依靠病史、癥狀和體征多無困難。對(duì)小的癥狀不明顯或囊性變腫瘤有時(shí)診斷困難?？山柚o助檢查。B超探宮腔及診斷性刮宮宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查妊娠子宮、卵巢囊腫、子宮腺肌病及腺肌瘤、炎性腫物、子宮畸形、子宮體癌和子宮頸癌

第25頁/共82頁妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性塊物子宮畸形鑒別診斷第26頁/共82頁鑒別診斷

妊娠子宮

肌瘤囊性變時(shí)質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測(cè)定、B型超聲可確診。第一節(jié)子宮肌瘤第27頁/共82頁鑒別診斷卵巢腫瘤

多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時(shí)腹腔鏡檢查可明確診斷。第一節(jié)子宮肌瘤第28頁/共82頁子宮腺肌病

可有子宮增大、月經(jīng)增多等。局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬。但子宮腺肌病有繼發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過3個(gè)月妊娠子宮大小。B型超聲檢查有助于診斷。但有時(shí)兩者可以并存。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷第29頁/共82頁

子宮惡性腫瘤（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女,生長迅速,多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道流血。（2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟（3）子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型子宮頸癌應(yīng)與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷第30頁/共82頁其他

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B型超聲檢查鑒別。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷第31頁/共82頁治療原則治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。第一節(jié)子宮肌瘤第32頁/共82頁肌瘤大小及部位；有無癥狀；患者年齡及對(duì)于生育要求；診斷是否明確；最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。治療治療原則第33頁/共82頁保守治療（隨訪觀察)藥物治療手術(shù)治療（肌瘤核除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)）治療方法第34頁/共82頁每3~6個(gè)月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。治療患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者。雄激素抗雌激素制劑促黃體生成激素釋放激素（LHRH）類似物隨訪藥物治療第35頁/共82頁有明顯的癥狀。肌瘤超過三個(gè)月大小。肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。宮頸肌瘤。肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時(shí)（但需先控制炎癥）。青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤核除術(shù)。診斷不明確，有卵巢瘤可能者。方法：陰式手術(shù)腹式手術(shù)

手術(shù)最常用的治療手段治療第36頁/共82頁術(shù)前必須仔細(xì)查宮頸。子宮切除時(shí)是否保留卵巢這一重要問題，觀點(diǎn)不一：一般認(rèn)為年齡在50歲以下，卵巢外觀正常可保留，否則切除一側(cè)或雙側(cè)。較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進(jìn)行肌瘤核除術(shù)，后再按正規(guī)操作進(jìn)行子宮切除。治療注意事項(xiàng)第37頁/共82頁隨訪觀察

2.藥物治療（1）雄激素（2）抗雌激素制劑（3）促黃體生成激素釋放激素（LHRH）（4）抗孕激素治療治療第38頁/共82頁3.手術(shù)治療：適應(yīng)癥：（1）肌瘤大于2.5月妊娠子宮（2）癥狀明顯：腹痛、出血、不孕（3）肌瘤變性手術(shù)方式：（1）肌瘤切除術(shù)（2）子宮切除術(shù)治療第39頁/共82頁肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)，肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)。肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻等子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤第40頁/共82頁胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血；妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變，采用保守治療通常能緩解；妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血；若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否同時(shí)切除

肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定。

子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤第41頁/共82頁第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarcinoma第42頁/共82頁病例病例：56歲，絕經(jīng)4年后水樣白帶半年，陰道不規(guī)則出血半個(gè)月；檢查宮頸光滑，宮體稍大。問題：什么疾病可能性大，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？第43頁/共82頁流行病學(xué)發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7％，占女性生殖道惡性腫瘤20％～30％。平均發(fā)病年齡為60歲，其中75％發(fā)生于50歲以上婦女。近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌第44頁/共82頁臨床分型I型：雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后以及長期服用他莫昔芬的婦女均為子宮內(nèi)膜樣腺癌腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預(yù)后好。Ⅱ型：非激素依賴型，發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系較少見，包括：漿液性癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等，多見于老年體瘦婦女，腫瘤惡性度高，分化差，預(yù)后不良。10%與遺傳有關(guān)：林奇綜合征第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌第45頁/共82頁不十分清楚I型（雌激素依賴型）：無孕激素拮抗，見無排卵性疾病，常伴肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲。PTER基因失活和微衛(wèi)星不穩(wěn)定是常見的分子事件。Ⅱ型（非激素依賴型）：p53基因突變和HER2基因過度表達(dá)是常見的分子事件。病因第46頁/共82頁

病理特點(diǎn)同組織學(xué)類型的內(nèi)膜癌肉眼表現(xiàn)無明顯區(qū)別。分為兩種類型：

彌散型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向?qū)m腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤。晚期癌灶可侵及深肌層或?qū)m頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。

局灶型：多見于宮腔底部或?qū)m角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀，易浸潤肌層。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌第47頁/共82頁內(nèi)膜樣腺癌：占80％～90%。按腺癌分化程度分為Ⅰ級(jí)（高分化，G1）、Ⅱ級(jí)（中分化，G2）、Ⅲ級(jí)（低分化，G3）。分級(jí)愈高，惡性程度愈高腺癌伴鱗狀上皮分化（包括棘腺癌和鱗腺癌）漿液性癌：占1％～9％。惡性程度高，預(yù)后極差黏液性癌：約占5％，病理行為與內(nèi)膜樣癌相似，預(yù)后較好透明細(xì)胞癌：不足5%,惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移

病理特點(diǎn)第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌第48頁/共82頁轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：晚期患者經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身各器官，常見部位為肺、肝、骨等

第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌第49頁/共82頁1．直接蔓延：沿子宮內(nèi)膜蔓延生長

向上宮腔角部輸卵管病灶

向下宮頸管陰道

深部肌層漿膜盆腹腔種植轉(zhuǎn)移途徑第50頁/共82頁2．淋巴轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑。其途徑與生長部位有關(guān)宮底部骨盆漏斗韌帶腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)宮角部圓韌帶腹股溝淋巴結(jié)子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑相同子宮后壁病灶宮骶韌帶擴(kuò)散直腸淋巴結(jié)子宮前壁病灶膀胱轉(zhuǎn)移途徑第51頁/共82頁3．血行轉(zhuǎn)移少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。轉(zhuǎn)移途徑第52頁/共82頁第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌分期（2009年FIGO分期）第53頁/共82頁臨床表現(xiàn)一、癥狀：

早期無明顯癥狀。以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。二、體征：早期患者多無異常體征第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌第54頁/共82頁（一）陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。（二）陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25％。臨床表現(xiàn)第55頁/共82頁（三）下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)第56頁/共82頁早期患者婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯壓痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時(shí)，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)第57頁/共82頁病史臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）輔助檢查病理組織學(xué)檢查（確診依據(jù)）鑒別診斷診斷第58頁/共82頁病史及臨床表現(xiàn)

于絕經(jīng)后陰道流血、絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂，均應(yīng)排除內(nèi)膜癌后再按良性疾病處理。對(duì)以下情況婦女要密切隨訪：①有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素者如肥胖、不育、絕經(jīng)延遲者；②有長期應(yīng)用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；③有乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者。必要時(shí)進(jìn)行診斷性刮宮送組織病理學(xué)檢查。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌第59頁/共82頁經(jīng)陰道B型超聲檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤及深度，為臨床診斷及處理提供參考。子宮內(nèi)膜癌超聲圖像為子宮增大、宮腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)不均回聲區(qū)，或?qū)m腔線消失，肌層內(nèi)有不規(guī)則回聲紊亂區(qū)等第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌影像學(xué)檢查第60頁/共82頁診斷性刮宮（diagnosticcurettage）常用并有價(jià)值的診斷方法。分段診刮（fractionalcurettage）能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌；可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，協(xié)助臨床分期，為治療方案的制定提供依據(jù)。

診斷性刮宮第61頁/共82頁分段診刮注意事項(xiàng)小刮匙先刮宮頸管，然后再探宮腔，最后進(jìn)行宮底以及宮體的刮宮。刮出組織應(yīng)注明部位。注意的問題：如刮出豆渣樣組織，高度懷疑癌時(shí)，不要再勉強(qiáng)刮，以足夠送病理為宜，防穿孔及出血。注意宮角。第62頁/共82頁

可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無癌灶存在，癌灶大小及部位，直視下取材活檢，減少對(duì)局灶型子宮內(nèi)膜癌的漏診。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜吸片法細(xì)胞學(xué)檢查和子宮內(nèi)膜抽吸活檢（endometrialaspirationbiopsy）也可明確診斷。第63頁/共82頁血清CA125測(cè)定：有子宮外轉(zhuǎn)移者，血清CA125值會(huì)升高。同時(shí)也可作為療效觀察的指標(biāo)。CT、MRI、淋巴造影其他第64頁/共82頁圍絕經(jīng)期功血老年性陰道炎子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液（流血）、下腹痛、附件包塊三聯(lián)征老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿宮頸管癌、子宮肉瘤鑒別診斷第65頁/共82頁鑒別診斷絕經(jīng)后及絕經(jīng)過渡期陰道流血為子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀1.功能失調(diào)性子宮出血：以月經(jīng)紊亂（經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及不規(guī)則陰道流血）為主要表現(xiàn)。2.

老年性陰道炎：主要表現(xiàn)為血性白帶。檢查時(shí)可見陰道黏膜變薄、充血或有出血點(diǎn)、分泌物增多等表現(xiàn)。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌第66頁/共82頁3.子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉:有月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道流血，可行B型超聲檢查、宮腔鏡檢查以及診斷性刮宮以明確診斷。4.內(nèi)生型子宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌:均可有陰道排液增多或不規(guī)則流血。分段診刮及影像學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌鑒別診斷第67頁/共82頁主要治療方法為手術(shù)、放療及藥物（化學(xué)藥物及激素）治療。應(yīng)根據(jù)腫瘤累及范圍及組織學(xué)類型，結(jié)合患者年齡及全身情況制定適宜的治療方案。早期患者以手術(shù)為主，按手術(shù)-病理分期的結(jié)果及存在的復(fù)發(fā)高危因素選擇輔助治療；晚期則采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌治療原則治療原則第68頁/共82頁首選的治療方法目的：一是進(jìn)行手術(shù)—病理分期確定病變范圍和與預(yù)后相關(guān)因素；二是切除病變子宮和其他可能存在的病灶。手術(shù)步驟：取液細(xì)胞學(xué)檢查探查子宮內(nèi)臟子宮剖檢確定肌層侵犯深度進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)范圍。術(shù)后：標(biāo)本病檢，癌細(xì)胞行雌激素和孕激素受體檢測(cè)，作為術(shù)后選用輔助治療的依據(jù)。手術(shù)治療第69頁/共82頁Ⅰ期——筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除有下列情況之一應(yīng)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣和（或）清掃術(shù)。1）病理類型為透明細(xì)胞癌、漿液性癌、鱗形細(xì)胞癌或G3的內(nèi)膜樣腺癌。2）侵犯肌層深度

1/2。3）癌灶累及宮腔面積超過50%或有子宮峽部受累4）可疑的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療第70頁/共82頁Ⅱ期——行改良廣泛性子宮及雙附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（或取樣）Ⅲ期和Ⅳ期——手術(shù)個(gè)體化，盡可能切除肉眼可見病灶，可行最大范圍腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)治療第71頁/共82頁手術(shù)治療第72頁/共82頁放射治療常用于高齡、過度肥胖、有內(nèi)科合并癥或?qū)m頸大癌灶患者?？煽s小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件或消除隱匿的轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)中癌腫播散的危險(xiǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生存率。Ⅱ~Ⅲ期患者。腔內(nèi)放療結(jié)束后1-2周內(nèi)手術(shù)。體外照射結(jié)束后4周后手術(shù)。術(shù)前放療第73頁/共82頁用于手術(shù)無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉(zhuǎn)移區(qū)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)手術(shù)-病理分期的結(jié)果明確癌變范圍及高危因素；確定放療種類、范圍及部位；消滅殘留癌灶。Ⅰ期患者腹水癌細(xì)胞（+）或深肌層浸潤；淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。術(shù)后放療放射治療第74頁/共82頁高齡或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)、

Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手術(shù)者。單純放療放射治療第75頁/共82頁適應(yīng)癥：晚期或