慢性阻塞性肺疾病的病例討論

1主訴：間斷咳嗽、咳痰40多年加重1周

患者男性，80歲，退休工人，因“間斷咳嗽、咳痰40多年，加重1周”于2006年6月12日收入院?；颊呷朐呵?0多年始咳嗽、咳痰，以后反復(fù)發(fā)作，多以受涼為誘因，無明顯季節(jié)性。近十年癥狀加重，每年持續(xù)發(fā)作15天左右，并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。入院前1周，受涼后癥狀再次發(fā)作，咳嗽、咳白色粘痰，量較多，約60ml/天，無畏寒、發(fā)熱、咯血、無夜間盜汗、乏力，無胸痛、無消2瘦，

無夜間陣發(fā)性呼吸困難,無下肢水腫。自服“可樂必妥和中藥”（具體用藥不詳），效果欠佳，遂來我院就診而收入住院。既往50年前患肺結(jié)核，經(jīng)正規(guī)抗癆治療后治愈。高血壓病史30多年，最高血壓220/100mmHg，長(zhǎng)期服用降壓藥物（具體用藥不詳），,血壓控制欠佳。腦血栓4年。無吸煙史。

3體格檢查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp200/90mmHg，神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，皮膚粘膜無蒼白，黃染和紫癜，全身前表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，口唇輕度反紺，頸無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大，桶狀胸，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫對(duì)稱減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞少量小水泡音，未聞干啰音，未聞胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，劍突下無心尖搏動(dòng)，心界不大，心率89次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，無壓痛，無肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。

49實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.2×10/L,N78%，L16.3%，Hb126g/L，plt176×109/L，尿常規(guī)（－），大便常規(guī)（—），痰培養(yǎng)（—），痰涂片：G+鏈球菌和Gˉ桿菌，痰找癌細(xì)胞（—），PPD試驗(yàn)（—），血?dú)夥治觯簆H7.419，PCO252.4mmHg，PO270.1mmHg，HCO3–：29.2mmol/L，心電圖：正常。肺功能：FEV134.％（占預(yù)計(jì)值）,VC38.9%(占預(yù)計(jì)值)，F(xiàn)EV1/FVC64.6％，RV140％(占預(yù)計(jì)值)，TLC86.8％(占預(yù)計(jì)值)，RV/TLC65%。胸片示雙肺紋理增重，肺氣腫，右上肺增殖纖維病灶。

56思考題

1.請(qǐng)歸納該病例臨床特點(diǎn),并給出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。

2.本例肺功能變化有何特點(diǎn)？

3.阻塞性肺功能障礙和限制性肺功能障礙如何鑒別？

4.慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？

7本例臨床特點(diǎn)

81.老年男性，80歲，慢性病程。

2.反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰40年，并逐漸出現(xiàn)氣促。

3.體查:Bp200/90mmHg口唇輕度紫紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，右下肺聞少許小水泡音，雙下肢無水腫。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞中性分類增高，痰涂片可見：G+

鏈球菌和Gˉ桿菌。血?dú)夥治鍪荆旱脱跹Y和高碳酸血癥。

5.肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、FVC減低，RV增加。

6.胸片示：肺氣腫征，雙下肺紋理增重，右上肺增殖纖維病灶。

9

思考線索

10慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復(fù)多年，雖然每年發(fā)作時(shí)間不超過3個(gè)月，但體檢可見桶狀胸，胸片可見雙肺紋理增重，肺氣腫征，肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，血?dú)馐镜脱鹾透咛妓嵫Y，故可診斷為COPD。

11COPD的診斷依據(jù)

121.病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。

2.體征：早期不明顯，聽診可聞及呼氣延長(zhǎng)和呼氣期的濕啰音。逐漸出現(xiàn)桶狀胸語顫減弱，雙肺的干濕啰音。晚期出現(xiàn)呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺，右心衰的體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和分類。痰液檢查。血?dú)夥治觥?/p>

134.X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影縮小、右下肺動(dòng)脈增寬、右心增大。

5.肺功能檢查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）減低，RV（殘氣量）增加

14肺功能變化特點(diǎn)

.本例肺功能變化有何特點(diǎn)？

.阻塞性肺功能障礙和限制

性肺功能障礙如何鑒別？

151.VC占預(yù)計(jì)值的38.9%，提示嚴(yán)重的限制性的肺功能障礙，但患者的TLC占預(yù)計(jì)值的86.8%，說明患者的RV明顯增加，因?yàn)門LC=VC+RV，患者的RV/TLC為65%,提示明顯的肺氣腫。

2.患者的FEV1/FVC64.6％，提示存在通氣功能障礙，F(xiàn)EV134％（占預(yù)計(jì)值），提示為嚴(yán)重的通氣功能障礙（為COPDⅢ級(jí)）。

16?

阻塞性

限制性

?

VC↓或正常

↓

?

RV↑↓

?

TLC↑或正常

↓

RV/TLC↑↑正?；颉?/p>

?FEV1↓正?；颉?/p>

FEV1/FVC↓正?；颉?/p>

?MMFR↓正?；颉?/p>

17血?dú)夥治龅谋憩F(xiàn)

正常值為：

PO2：80~100mmHg,Pco2：35~45mmHg，–PH：7.35~7.45，HCO3：21~27mmol/L，正常隨年齡而減少，公式為Po2=102－0.33×年齡。

該患者的Po2應(yīng)為75.6mmHg，實(shí)際Po270.1mmHg，缺氧并不明顯，但患者Pco252.4mmHg，存在二氧化碳潴留。

18為何血?dú)鈨H表現(xiàn)出二氧化碳潴留而無缺氧？

191.入院后已經(jīng)吸氧

2.有空氣進(jìn)入標(biāo)本中

20COPD的分級(jí)

210級(jí)：高危

慢性咳嗽、咳痰

Ⅰ級(jí)：輕度FEV1/FVC﹤70％

FEV1≥80％

預(yù)計(jì)值

Ⅱ級(jí)：中度FEV1/FVC﹤70％

50％≤FEV1﹤80％

預(yù)計(jì)值

Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC﹤70％

30％≤FEV1﹤50％

預(yù)計(jì)值

Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC﹤70％

FEV1﹤30％

預(yù)計(jì)值

或FEV1﹤50％

預(yù)計(jì)值，伴有呼吸

衰竭

22初步診斷

?1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ級(jí),極重度)Ⅱ型呼衰

?2.高血壓病(Ⅲ級(jí),極高危組)

23鑒別診斷

24肺結(jié)核

25

活動(dòng)性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，但老年人的結(jié)核中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀給掩蓋。同時(shí)，本例患者既往有肺結(jié)核病史，更應(yīng)該注意是否有肺結(jié)核復(fù)發(fā)，但查痰和肺部CT、胸片未見活動(dòng)病灶，可以排除。

26支氣管哮喘

27

起病年齡比較年輕，往往有個(gè)人或家族過敏史，臨床上以反復(fù)的發(fā)作性的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主要特征。胸部聽診可聞及呼氣性哮鳴音。本例病史、癥狀、體征均不支持此病。

28支氣管擴(kuò)張

29

多發(fā)于兒童或青年期，常繼發(fā)于百日咳、麻疹和肺炎，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀，可聞及固定性的濕啰音，胸部X線胸片可見支氣管陰影加深或卷發(fā)影。支氣管擴(kuò)張又可為慢支的并發(fā)癥，但本例患者無大量咳痰和咯血癥狀，胸部CT無支氣管擴(kuò)張的征象，可以排除。.30肺癌

31

多發(fā)于40歲以上的男性，常有痰中帶血絲、刺激性干咳、胸痛。胸片可見團(tuán)快樣陰影或阻塞性肺炎。本例患者年齡較大，要警惕肺癌的可能。但癥狀和檢查不支持。

32心臟病

33

肺淤血可引起咳嗽，但常為干咳無痰，病史、體征、X線檢查、心臟彩超有助鑒別。.34并發(fā)癥.351.慢性呼吸衰竭

2.支氣管肺炎

3.自發(fā)性氣胸

4.慢性肺源性心臟病

5.支氣管擴(kuò)張

36治療方法

1.停止吸