利尿藥和脫水藥第一頁，共四十頁，2022年，8月28日2第一節(jié)利尿藥Diuretics定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄，使尿量增多的藥物。主要用于治療水腫，也可用于高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高血鈣癥的治療。作用機制：離子轉(zhuǎn)運抑制劑作用環(huán)節(jié)：腎小管與集合管的重吸收第二頁，共四十頁，2022年，8月28日3類別藥物作用部位高效能

袢利尿藥

髓袢升支粗段

highefficacy

呋塞米(Na+-K+-2CI-)中效能

噻嗪類利尿藥

遠曲小管近端

moderate

氫氯噻嗪(Na+-Cl-)

弱效能

保鉀利尿藥

遠曲小管和集合管

Low螺內(nèi)酯(Na+-K+交換)

氨苯喋啶

(阻滯Na+通道)

碳酸酐酶抑制藥近曲小管乙酰唑胺 (抑制CA)第三頁，共四十頁，2022年，8月28日4

類別藥物作用部位

碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺 Proximal acetazolamide(抑制CA)滲透性利尿藥甘露醇髓袢等部位高效能 呋塞米 髓袢升支

highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠曲小管近端

moderate thiazide (NaCl)弱效能 螺內(nèi)酯 遠曲小管和集合管

low spironolactone(Na+-K+交換)

第四頁，共四十頁，2022年，8月28日5利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgent第五頁，共四十頁，2022年，8月28日6利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.

腎小球濾過Glomerularfiltration

強心苷(Cardiacglycoside)

氨茶堿(Aminophyline)B.腎小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)第六頁，共四十頁，2022年，8月28日71)Na+重吸收（約60%）

Na+-H+

交換子（exchanger）

H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA）

H2O＋CO2H2CO3H＋＋HCO3－

分泌到管腔液中，換Na＋

2)帶水重吸收（60%）

管腔pH改變，啟動Cl-/堿交換子，最終凈吸收NaCl。1.近曲小管(Proximaltubule)CACAI可抑制該過程第七頁，共四十頁，2022年，8月28日8碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺第八頁，共四十頁，2022年，8月28日92.髓袢降支(Descendinglimb)只高度通透水

3.髓袢升支(Ascendinglimb)1）Na+

重吸收：（約35%）

由Na+-K+-2CI-共轉(zhuǎn)運子(Na+-K+-2CI-Cotransporter)驅(qū)動

Na+和2CI-轉(zhuǎn)運至細胞間液髓質(zhì)高滲

K+在細胞內(nèi)蓄積由鉀通道回管腔

管腔正電位↑驅(qū)動Ca2+、Mg2+

重吸收2）此段不吸收水呋塞米(Furosemide)抑制該過程第九頁，共四十頁，2022年，8月28日

間液管腔腎小管細胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATP髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule第十頁，共四十頁，2022年，8月28日111）Na+重吸收：Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運子(cotransporter)

——噻嗪類(thiazide)2）Ca2+的吸收：頂質(zhì)膜Ca2+通道基質(zhì)膜Na+-Ca2+交換4.遠曲小管(Distaltubules)（約10%NaCl）其吸收量與Na+呈反相關(guān)PTH可以調(diào)節(jié)噻嗪類治療特發(fā)高尿鈣癥第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

間液管腔遠曲小管細胞2Cl-Na+Na+Cl-K+ATPCa2+Na+Ca2+K+K+遠曲小管DistalconvolutedtubuleThiazides（噻嗪類）第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日135.集合管(collectingtubules)（2-5%NaCl）1）Na+重吸收Na+-K+交換子(exchanger)，醛固酮促進該過程

——螺內(nèi)酯(spironolactone)

（抑制Na+-K+交換造成排Na+留K+利尿）2）水在ADH的作用下被大量重吸收。 （在水通道AQP2,3,4,6的參與下進行）第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素腎小管各段功能及利尿藥作用部位稀釋濃縮高滲第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日15

常用利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿藥）呋塞米furosemide(速尿)【作用特點】

迅速，強大，短暫第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日16【藥理作用】分子機制：抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子→尿中Na+、K+、Cl-排出↑→稀釋功能↓；髓質(zhì)高滲壓↓→濃縮功能↓→水的重吸收↓K+重吸收↓→管腔正電位↓→Mg2+、Ca2+

再吸收↓輸送到遠曲小管和集合管的Na+↑，促進K+-Na+交換→K+排出↑最終排出大量的接近等滲的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+

隨尿排出1、利尿作用第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日172、腎血管擴張腎血管阻力↓，腎血流量↑（腎皮質(zhì)）3、血管床的直接擴張肺淤血↓（充血性心衰的左室充盈↓）

促進腎臟前列腺素合成第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日18急性肺水腫和腦水腫其他嚴(yán)重水腫急慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物的排泄【臨床應(yīng)用】

利尿→血容量及細胞外液↓擴張容量血管（靜脈）→回心血量↓→肺水腫減輕利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫

尤其適用于腦水腫合并左心衰第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日19水和電解質(zhì)紊亂:低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿中毒、低血鎂。低K+可增加強心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病。耳毒性:耳鳴、聽力下降或暫時性聾，合用氨基糖苷類抗生素時需注意。高尿酸血癥:呋噻米與有機酸競爭同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)；同時細胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對尿酸鹽重吸收增加。其他：消化道癥狀，白細胞、血小板減少，過敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸性細胞增多、間質(zhì)性腎炎等）?！静涣挤磻?yīng)】第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日20DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazidediureticsNa+K+Ca++Volumeofurine（二）中效利尿藥（噻嗪類）氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【藥理作用】利尿作用：特點：溫和而持久；長期應(yīng)用可致低血K+；減少尿Ca2+排出。機制：作用于遠曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運子使再吸收Na+↓，Cl-↓—只影響稀釋功能，不影響濃縮機制。——雙氫克尿噻第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日212.降壓作用：降低外周阻力3.抗利尿作用:

可治療尿崩癥，抗利尿具體機制不明。尿崩癥:

內(nèi)分泌代謝障礙

下丘腦-垂體受損--抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)分泌減少或缺乏--腎小管上皮細胞對ADH的敏感性降低(即腎源性尿崩癥)第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日22噻嗪類（Thiazides）抗尿崩癥作用:

主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的尿崩癥可能機制：NaCl的排出—血漿滲透壓—減輕口渴、口干和減少飲水量—尿量第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日23【臨床應(yīng)用】1、水腫:1)輕、中度心源性水腫；（注意強心苷中毒）2)腎性水腫；3)肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用。應(yīng)注意補K+2、高血壓病3、其他：尿崩癥、特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日241、電解質(zhì)紊亂

低Na+、K+、Mg2+、低Cl-堿血癥等。2、高尿酸血癥

細胞外液容量減少致使近曲小管對尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。3、代謝變化

高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清膽固醇和LDL，并伴有HDL的減少。4、過敏反應(yīng)皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、血小板減少、壞死性胰腺炎【不良反應(yīng)及防治】第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日25作用弱，少單用，一般不作首選。包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制劑。保鉀利尿藥potassium-sparingdiuretics

螺內(nèi)酯（安體舒通，antisterone）氨苯喋啶triamterene

碳酸酐酶抑制劑carbonicanhydraseinhibitor

乙酰唑胺（醋唑磺胺）acetazolamide（三）弱效利尿藥第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日26抗醛固酮利尿藥(Antisterone)螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日27A.螺內(nèi)酯(Spironolactone,antisterone)2.Actions:留鉀利尿3.Therapeuticuses:

與醛固酮升高有關(guān)的水腫充血性心衰4.Adverseeffects:低鈉血癥、高鉀血癥Mechanism:競爭醛固酮受體第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日28B.氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride阿米洛利氨苯蝶啶第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日29氨苯蝶啶、阿米洛利

藥理作用相似。作用于遠曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對Na+的再吸收，又因Na+的吸收減少使管腔的負電位降低，使K+分泌的驅(qū)動力↓，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用——保鉀利尿藥。通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日30H++HCO3-H2CO3CO2+H2ONa+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-

近曲小管ProximalconvolutedtubuleCACA重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：60%；HCO3-

：85%；

Glucose、aa：100%CA:Carbonicanhydrase腎小管上皮細胞CO2第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日31碳酸酐酶:分布:眼睛睫狀體上皮細胞、腎臟腎小管上皮細胞、胃粘膜上皮細胞和大腦細胞等。抑制眼睫狀體上皮細胞中碳酸酐酶的活性抑制大腦細胞中碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮細胞碳酸酐酶的活性乙酰唑胺:第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日32治療青光眼：

減少房水生成，降低眼內(nèi)壓急性高山病

嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、肺水腫，用藥以改善癥狀；或提前24h預(yù)防性用藥。堿化尿液：

促進弱酸性物質(zhì)排泄糾正代堿

一般不用，心衰病人用利尿藥過多造成的代堿不宜補鹽，可用之。【臨床應(yīng)用】第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日33消除水腫的方法：

1.對因治療：去除病因.2.減少鈉鹽攝入：低鹽或無鹽膳食.3.采用利尿藥抑制腎小管對鈉的再吸收.4.補充蛋白質(zhì)，提高血漿膠體滲透壓.一、心源性水腫：強心苷為主要治療藥物；氫氯噻嗪:輔助治療急性左心衰所致肺水腫：合用高效利尿藥與留鉀利尿藥

利尿藥的臨床應(yīng)用第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日34二、腎性水腫：腎炎、慢性腎炎及腎病綜合征：限鹽，限水噻嗪類加留鉀利尿藥急性腎衰早期及慢性腎衰：高效利尿藥；三、肝性水腫：肝硬化:

高效利尿藥易引起電解質(zhì)紊亂,加速肝衰竭和誘發(fā)肝昏迷.

一般先單用留鉀利尿藥或與噻嗪類利尿藥合用；第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日35長期應(yīng)用：心律失常、動脈硬化、冠心病腦中風(fēng)、腸癌和糖尿病等。缺鎂、鉀是導(dǎo)致心律失常的主要原因利尿藥所致低血鉀時，往往同時伴有低血鎂，倘若單純補鉀不能糾正低血鉀時，補鎂（靜注硫酸鎂）后則易于糾正。

利尿藥的潛在危險第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日36

共同特點：