COPD患者的麻醉處理

北京第三醫(yī)院麻醉科鄭清COPD概念及病理生理慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。病理生理特點：1、中心氣道及周圍氣道（內(nèi)徑<2mm）慢性炎癥；2、周圍氣道膠原增生，管腔狹窄，氣道阻力增加，導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙（FEV1、FEV1/FVC、PEF下降；而TLC、FRC、RV增加）。3、V/Q失調(diào)，造成換氣功能障礙。4、早期肺血管痙攣，阻力增高；晚期血管壁增厚、狹窄閉塞，導(dǎo)致肺動脈高壓，最后發(fā)展成肺原性心臟病。5、肺部炎癥時，氧彌散功能亦可受限，導(dǎo)致低氧血癥。肺原性心臟病肺源性心臟病（肺心?。┲饕怯捎谥夤?肺組織或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起的心臟病）診斷：1、臨床表現(xiàn)：病史、紫紺、杵狀紙、右心功能不全的表現(xiàn)（頸靜脈充盈、右心擴大、肝大、下肢浮腫）、COPD體征（桶狀胸、心音要員等）。2、血氣分析和肺功能檢查。3、胸部X線檢查。4、心電圖：右心肥厚、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性“P”波。5、心電向量。6、超聲心動圖：肺動脈高壓、右房、右室增大。7、肺阻抗血流圖、放射性核素檢查、多種無創(chuàng)性方法聯(lián)合檢查。麻醉前評估和準備病史及體檢：1、咳嗽、咳痰、呼吸困難；吸煙、疾病發(fā)作及治療史。、2、體型外貌、呼吸情況、胸部聽診及叩診。3、是否合并肺心病和心功能評價。實驗室檢查：1、Hb、HCT。2、ECG、UCG和血氣分析術(shù)前肺功能檢測：屏氣實驗、測量胸腔周徑法、吹火柴實驗、吹氣實驗及肺功能測定。麻醉前準備：戒煙、呼吸鍛煉、解除氣道痙攣、抗炎、祛痰。慎用有呼吸抑制的術(shù)前藥。麻醉選擇方法的選擇：下肢、下腹部手術(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉但應(yīng)慎用腰麻。上腹部、開胸手術(shù)可用全麻但術(shù)后需呼吸支持比率高，術(shù)后肺部感染、呼衰比率高。COPD患者的麻醉管理

阻滯麻醉：1、盡量在保證麻醉效果的同時使用最小劑量。2、盡可能減小對呼吸功能的影響。3、保證氧供、預(yù)防二氧化碳儲留。4、盡量不用輔助用藥。5、維持循環(huán)平穩(wěn)，及時處理低血壓。6、術(shù)后止痛的合理應(yīng)用。全身麻醉：1、氣道管理。2、氧和、二氧化碳的調(diào)控。3、術(shù)后呼吸支持。合并嚴重呼吸功能不全病人的麻醉處理

例1,男,64歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅲ～Ⅳ級,因反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息20年,勞力性呼吸困難伴雙下肢浮腫5年,右上腹疼痛加重1周入院。術(shù)前診斷:(1)結(jié)石性膽囊炎;(2)慢支炎喘息型Ⅱ型呼衰;(3)慢性阻塞性肺氣腫;(4)慢性肺心病。查肺功能潮氣量(VT):77.3%預(yù)計值;用力肺活量(FVC):63.2%預(yù)計值;第一秒時間肺活量(FEV1):40.3%預(yù)計值;最大通氣量(MVV):34.5%預(yù)計值。提示:(1)重度阻塞性通氣功能障礙。(2)重度氣道阻塞。(3)阻塞性肺氣腫。(4)氣道阻力明顯增加,通氣儲備77%。肺順應(yīng)性降低,屏氣試驗10秒,給氧每分鐘4升,SaO291%,ECG示右心室肥大,電軸重度右偏。超聲心動圖示符合肺心病超聲表現(xiàn),予抗炎平喘治療后擇期行膽囊切除術(shù)。術(shù)前用藥:東莨菪堿013mg肌注,入室SpO288%。吸空氣時,動脈血氣分析:血紅蛋白(Hb)20gPdl、紅細胞比積(Hct)58%、pH7.375、PaO238mmHg、PaCO251.4mmHg、堿剩余(BE)5mmolPL,示血液濃縮,低O2血癥,呼酸并代堿,Ⅱ型呼衰。給予氟芬、力月西、利多卡因、氯胺酮、司可林快誘導(dǎo)、氣管插管、靜脈(異丙酚200mg+氯胺酮100mg+利多卡因100mg+司可林200mg微量泵給藥)吸入異氟醚維持麻醉,監(jiān)測ECG、MAC、SpO2、ETCO2,術(shù)中SpO2最高為92%、ETCO240～46mmHg,術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),但SpO2低至80%、ETCO2高達64mmHg,行氣管切開送ICU。查動脈血氣pH7.313,PaCO255.7mmHg,PO263mmHg,BE2mmolPL,示呼酸、低O2血癥。術(shù)后8天突然呼吸困難、發(fā)紺、煩燥、大汗淋漓,血氣示