急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第1頁STEMI患者搶救流程2023/3/102急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第2頁2023/3/103再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和到達(dá)TIMI血流分級；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有連續(xù)或間斷缺血癥狀和連續(xù)ST段抬高，溶栓治療依然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救心肌越多。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第3頁2023/3/104溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)，不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能快速轉(zhuǎn)運（預(yù)期PCI開通血管時間大于120min），無溶栓禁忌證者均應(yīng)進行溶栓治療(I，A)2）對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和最少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV患者，若無急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(IIa，C)3）計劃直接PCI前不推薦溶栓治療（III，A）4）ST段壓低患者不應(yīng)采取溶栓治療（III，B）5）STEMI發(fā)病超出12h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第4頁2023/3/105溶栓絕對禁忌癥1）大腦：既往任何時間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、

3個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包含4.5h內(nèi)缺血性卒中)、3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、2個月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱內(nèi)外科手術(shù)2）心臟血管：可疑主動脈夾層、嚴(yán)重高血壓未控制（SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)

；3）血液系統(tǒng)：活動性出血或出血素質(zhì)（不包含月經(jīng)來潮）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第5頁2023/3/106溶栓相對禁忌癥1）特殊人群：年紀(jì)≥75歲者、妊娠。2）出血人群：4周內(nèi)內(nèi)臟出血、活動性消化性潰瘍、近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位大血管穿刺、正在應(yīng)用抗凝劑。3）創(chuàng)傷人群：創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者連續(xù)>10min心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進行過大手術(shù)。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其它：不符合絕對禁忌已知其它顱內(nèi)病變急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第6頁2023/3/107溶栓劑選擇1.特異性纖溶酶原激活劑首選，因其對全身纖溶系統(tǒng)影響小，無抗原性2.最慣用：阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑），但因其半衰期短，為預(yù)防再梗，需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24-48H）特異性纖溶酶原激活劑急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第7頁阿替普酶全量90min加速給藥法:首先15mgiv.隨即0.75mg/kg在30min內(nèi)連續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超出50mg)，繼之0.5mg/kg于60min連續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超出35mg)半量給藥法:首先8mgiv.之后42mg于90min內(nèi)滴完。最近研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，所以，提議使用按體重計算加速給藥法2023/3/108急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第8頁瑞替普酶替奈普酶瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，iv.＞2min，30min后重復(fù)上述劑量。替奈普酶：普通為30~50mg溶于10ml生理鹽水，iv.依據(jù)體重調(diào)整劑量:如體重<60kg，劑量為30mg;體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg(尚缺乏國人研究資料)。2023/3/109急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第9頁鏈激酶尿激酶鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入12H后皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素1支（3-5d）2023/3/1010急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第10頁2023/3/1011溶栓后血管再通評定間接指標(biāo)：

1）60-90min內(nèi)抬高ST段最少回落50％；

2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；3）2h內(nèi)胸痛癥狀顯著緩解；4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改進或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。冠脈造影（3-24h內(nèi)）標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管連續(xù)閉塞(TIMI0-l級)。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第11頁2023/3/1012溶栓失敗或開通后再閉塞處理

補救PCI再次溶栓治療，并選擇無免疫原性溶栓藥品。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第12頁2023/3/1013抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；100mg/d長久維持(I，A)；2）P2Y12受體拮抗劑：腎功不全無需調(diào)整劑量

氯吡格雷（前體藥品，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝后起效）-溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg。如大于75歲，僅75mg。-擬支架置入者，氯吡格雷負(fù)荷量600mg。-住院期間，全部患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-出院后，氯吡格雷75mg/d（I，A）最少12個月，腎功效不全者無需調(diào)整。-對阿司匹林禁忌者，可長久服用氯吡格雷（I，B）。-如需CABG，術(shù)前需停藥：擇期手術(shù)停5天，急診停24h（I，B）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第13頁2023/3/1014抗栓治療--抗血小板P2Y12受體拮抗劑：

替格瑞洛：直接作用，更加快更強，不受基因多態(tài)性影響-支架置入者，替格瑞洛負(fù)荷量180mg。-維持劑量90mgbid，最少12個月（I，A）-如需CABG，術(shù)前需停藥：擇期手術(shù)停5天，急診停24h（I，B）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第14頁2023/3/1015GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑:替羅非班-有效雙聯(lián)抗血小板+抗凝時，不推薦常規(guī)使用（IIb，B）-可用：高?；颊摺⒀ㄘ?fù)荷重、未負(fù)荷P2Y12受體拮抗劑（IIa，B）-直接PCI時冠脈內(nèi)注射，可降低無復(fù)流，改進微循環(huán)（IIb，B）抗栓治療--抗血小板急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第15頁2023/3/1016抗栓治療--抗凝普通肝素：溶栓前給藥（rt-PA溶栓時）；術(shù)中用藥。低分子肝素:替換普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑,增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險比伐盧定：直接PCI時可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治療（I，B）。使用方法：先靜脈推注0.75mg/kg，再靜脈滴注1.75mg/kg/h，不需監(jiān)測ACT，維持至PCI術(shù)后3-4h?？诜鼓齽浩胀ú挥萌A法林。PCI后應(yīng)用華法林指征：a.超聲見心臟內(nèi)活動性血栓；b.合并房顫（C-V評分大于2分）；c.機械瓣膜置換術(shù)后；d.靜脈血栓栓塞。（I，C）

如雙抗+華法林，INR:2.0-2.5（IIb，C）

如出血風(fēng)險高，可氯吡格雷+華法林（IIa，B）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第16頁普通肝素直接PCI患者：1.70-100U/kg,iv；維持ACT250-300s（I,B）2.聯(lián)用GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑時：50-70U/kg,iv；維持ACT200-250s（I,B）

靜脈溶栓患者：先4000U,iv；繼而1000U/h,ivgtt，維持APTT1.5-2.0倍（50-70s）（I,C）使用肝素時需監(jiān)測血小板計數(shù)2023/3/1017急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第17頁低分子量肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、肝素誘導(dǎo)血小板降低癥發(fā)生率，提議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素因為制作工藝不一樣，其抗凝療效亦有差異，所以應(yīng)強調(diào)按各自說明書使用，并防止交叉應(yīng)用。溶栓時依諾肝素使用方法:48h-8d（I,A）1）年紀(jì)<75歲，先靜脈推注30mg,15min后開始1mg/kg皮下注射，q12h（前2次最大劑量100mg）（I,A）2）大于等于75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，q12h3）肌酐去除率＜30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射，1次/24h.。18急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第18頁磺達(dá)肝癸鈉是間接Xa因子抑制劑。接收溶栓或不行再灌注治療患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。肌酐去除率＜30ml/min者禁用使用方法：1）無嚴(yán)重腎功效不全患者（血肌醉<265umol/l(3mg/dl)，初始靜脈注射2.5mg，隨即天天皮下注射1次(2.5mg)，最長8d。2）不主張磺達(dá)肝癸鈉單獨用于STEMI直接PCI時(III,C)，需聯(lián)合普通肝素治療，以降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。2023/3/1019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療第19頁出血并發(fā)癥及其處理顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。(1)馬上停頓溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢驗(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。(3)測定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包含適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴