安全評價機構資質(zhì)申請表(非煤礦山專項安全評價)-2023-06-17_第1頁
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平安評判機構資質(zhì)申請表〔非煤礦山專項平安評判〕申請機構：〔蓋章〕地址：法人代表：國家平安生產(chǎn)監(jiān)督治理局國家煤礦平安監(jiān)察填表日期：年月日填報要求1、申報機構其平安評判資格人員中應有不少于三名相關根底專業(yè)〔如摘礦、選礦、通風、地質(zhì)、測量、水工、運輸、礦山機械等〕技術人員。2、申報機構應與具有相應檢測檢驗資格的法定機構建立技術合作關系〔申報時需提供相應的技術合作協(xié)議或合同等相關資料〕。3、申報機構應如實填報，內(nèi)容不應有缺項。4、摘用公歷阿拉伯數(shù)字填寫時間。5、申請機構注冊資金應不少于叁拾萬元人民幣。6、《平安評判機構資質(zhì)證書》由國家平安生產(chǎn)監(jiān)督治理局〔國家煤礦平安監(jiān)察局〕統(tǒng)一制作、頒發(fā)，平安評判機構須持證開展工作。7、填表摘用計算機打印，由申報機構一式三份填報?；厩闆r機構中文名稱機構英文名稱中文地址英文地址法定代表人聯(lián)系人電話傳真郵政編碼E-Mail法人執(zhí)照注冊號注冊〔開辦〕資金〔萬元〕注冊平安評判人員數(shù)申請機構簡況：安全評價人員評判部門負責人姓名職務職稱所學專業(yè)安全評價人員姓名職務職稱所學專業(yè)安全評價人員姓名職務職稱所學專業(yè)從事本專業(yè)時間資格注冊號平安評判人員平安工作簡歷〔上表所列人員每人一頁〕姓名性別出生日期E-Mail簡歷：簽字：技術專家姓名性別年齡職稱所學專業(yè)從事專業(yè)從事本專業(yè)時間主要技術設備序號名稱型號數(shù)量完好狀況用途備注初審情況省級平安生產(chǎn)監(jiān)督治理部門或行業(yè)主管部門審查意見：〔蓋章〕年月日文件審查情況法人資格：機構負責人和技術負責人：平安評判人員：技術專家：工作場地：內(nèi)部治理規(guī)章制度和質(zhì)量治理手冊：技術設備：主審人：核準人：年月日結論國家平安生產(chǎn)監(jiān)督治理局〔國家煤礦平安監(jiān)察局〕核準意見：〔蓋章〕

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