一、概述

早產(chǎn)、低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、感染性疾病和發(fā)育落后高風(fēng)險(xiǎn)人群，我國早產(chǎn)兒人數(shù)居世界第二位，伴隨圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)不停進(jìn)步，越來越多小胎齡、低出生體重早產(chǎn)兒得以存活，營養(yǎng)管理成為提升早產(chǎn)兒生命質(zhì)量

主要工作之一。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第1頁滿足生長發(fā)育需求促進(jìn)組織器官成熟預(yù)防營養(yǎng)缺乏和過剩確保神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有利于遠(yuǎn)期健康目標(biāo)早產(chǎn)兒營養(yǎng)目標(biāo)早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第2頁宮外發(fā)育遲緩（EUGR）

）營養(yǎng)攝入不足.疾病威脅追趕性生長體內(nèi)能量儲(chǔ)存不足器官發(fā)育不成熟宮外發(fā)育遲緩體格發(fā)育落后代謝綜合征骨礦化不良神經(jīng)發(fā)育落后早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第3頁三、追趕性生長=追趕性肥胖？

追趕性生長益處體格發(fā)育神經(jīng)發(fā)育預(yù)后代謝綜合征性疾病2型糖尿病高血壓高血脂肥胖癥程序性弊處早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第4頁體格生長良好，到達(dá)同齡兒生長水平預(yù)防遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)（降低肥胖、代謝綜合癥等 營養(yǎng)、代謝問題發(fā)生）

恰當(dāng)個(gè)體化營養(yǎng)與喂養(yǎng)管理四、怎樣平衡理想追趕生長早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第5頁五、現(xiàn)實(shí)狀況

當(dāng)前我國較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)支持策略方面已經(jīng)有顯著改進(jìn)，但早產(chǎn)兒出院后管理未引發(fā)足夠重視，還未形成早產(chǎn)兒監(jiān)測(cè)隨訪保健體系，如隨訪制度不健全，喂養(yǎng)指導(dǎo)不規(guī)范，生長監(jiān)測(cè)不到位，存在較多誤區(qū)。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第6頁六、出院后強(qiáng)化營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)國際上當(dāng)前還未統(tǒng)一早產(chǎn)兒強(qiáng)化營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)化營養(yǎng)需要時(shí)間。歐洲兒童胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPGHAN）提議：最少至40周胎齡，能夠至52周（校正3月齡）美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）提議：使用至校正月齡9-12月齡，或身長別體重維持在P25以上

早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第7頁“七、早產(chǎn)，低出生體重兒出院后喂養(yǎng)提議為此，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組和兒童保健學(xué)組共同撰寫了“早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)提議”意在促進(jìn)早產(chǎn)／低出生體重兒系統(tǒng)化管理，規(guī)范個(gè)體化喂養(yǎng)指導(dǎo)，深入提升生存質(zhì)量。

早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第8頁

基本概念1、早產(chǎn)兒校正年紀(jì)：早產(chǎn)兒體格生長評(píng)價(jià)應(yīng)依據(jù)校正年紀(jì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即以胎齡40周(預(yù)產(chǎn)期)為起點(diǎn)計(jì)算校正后生理年紀(jì)。普通情況下，評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒生長時(shí)應(yīng)校正年紀(jì)至2歲，小于28周早產(chǎn)兒可校正至3歲。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第9頁2．早產(chǎn)兒追趕生長：在生長發(fā)育過程中，假如受到一些病理原因影響，會(huì)造成生長遲緩，偏離正常軌跡，一旦去除妨礙原因，則生長加緊并快速靠近或回到原來生長軌道上，這種生長加速過程稱為追趕生長。影響早產(chǎn)兒追趕生長原因包含胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營養(yǎng)和出院前生長情況等。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第10頁3、追趕生長最正確時(shí)期：是生后第1年，尤其是前6個(gè)月，第1年是早產(chǎn)兒腦發(fā)育關(guān)鍵期，追趕生長直接關(guān)系到其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。如出院后喂養(yǎng)得當(dāng)、有充分均衡營養(yǎng)攝入、無嚴(yán)重疾病原因影響，大多數(shù)適于胎齡早產(chǎn)兒能在1～2年內(nèi)追趕上同年紀(jì)嬰幼兒。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第11頁八、早產(chǎn)兒出院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度分類

早產(chǎn)兒出院前應(yīng)進(jìn)行喂養(yǎng)和生長評(píng)定，依據(jù)出生胎齡、出生體重、喂養(yǎng)情況、生長評(píng)定以及并發(fā)癥將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度分為高危、中危和低危三類這是出院后個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第12頁早產(chǎn)兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度分類是相正確，如中?；虻臀７诸愔芯邆涓呶７诸悩?biāo)準(zhǔn)(如表1中第3～8條之一)者應(yīng)升為高危或中危級(jí)別進(jìn)行管理。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第13頁早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第14頁喂養(yǎng)調(diào)整

喂養(yǎng)方案選擇既要考慮到早產(chǎn)兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度分類，又要依據(jù)隨訪中監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒生長速率和水平、攝入奶量等綜合原因進(jìn)行調(diào)整，使早產(chǎn)兒到達(dá)理想適宜生長狀態(tài)。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第15頁九、乳類選擇

1．人乳人乳對(duì)早產(chǎn)兒含有特殊生物學(xué)作用。世界衛(wèi)生組織等主動(dòng)提倡在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行人乳喂養(yǎng)，首選親生母親母乳，其次為捐贈(zèng)人乳，以降低早產(chǎn)相關(guān)疾病發(fā)生率。出院后母乳仍為早產(chǎn)兒首選喂養(yǎng)方式，并最少應(yīng)連續(xù)母乳喂養(yǎng)至6月齡以上。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第16頁2．強(qiáng)化人乳：因早產(chǎn)兒攝入量限制和人乳中蛋白質(zhì)和主要營養(yǎng)素含量隨泌乳時(shí)間延長而逐步降低，使早產(chǎn)兒難以到達(dá)理想生長狀態(tài)，尤其是極(超)低出生體重兒。對(duì)于胎齡<34周、出生體重<2000g早產(chǎn)兒，采取人乳強(qiáng)化劑(HMF)加入早產(chǎn)母乳或捐贈(zèng)人乳可增加人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和維生素含量，確保其營養(yǎng)需求。九、乳類選擇

早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第17頁3．早產(chǎn)兒配方：適合用于胎齡<34周、出生體重<2000g早產(chǎn)兒在住院期間應(yīng)用。與普通嬰兒配方相比，此種早產(chǎn)兒配方(prematureformulas，PF)增加了能量密度及蛋白質(zhì)等各種營養(yǎng)素，以滿足早產(chǎn)兒在出生后早期生長代謝需求。九、乳類選擇

早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第18頁4.早產(chǎn)兒過渡配方：對(duì)于胎齡>34周早產(chǎn)兒或出院后早產(chǎn)兒，如長久采取PF可造成過多能量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素?cái)z入，增加代謝負(fù)荷。故當(dāng)前有介于PF與普通嬰兒配方之間過渡配方，即早產(chǎn)兒過渡配方(PTF)，或早產(chǎn)兒出院后配方(PDF)，以滿足早產(chǎn)兒繼續(xù)追趕生長營養(yǎng)需要。九、乳類選擇

早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第19頁5．嬰兒配方：以牛乳等為基礎(chǔ)配方可滿足普通嬰兒生長發(fā)育需要，用于無法進(jìn)行人乳喂養(yǎng)嬰兒。6．其它特殊醫(yī)學(xué)用途配方：如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方等，特殊情況時(shí)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。九、乳類選擇

早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第20頁70kcal83.5-88.75kcal83.5-85.75kcal76.25-77.25kcal70.25-71kcal早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第21頁十、強(qiáng)化營養(yǎng)時(shí)間和乳類轉(zhuǎn)換

強(qiáng)化營養(yǎng)是指出院后采取強(qiáng)化人乳、早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)方法，主要對(duì)象是中危、高危早產(chǎn)兒，強(qiáng)化營養(yǎng)時(shí)間有個(gè)體差異。普通來說，中危、生長速率滿意早產(chǎn)兒需強(qiáng)化喂養(yǎng)至校正月齡3個(gè)月左右；而高危、并發(fā)癥較多和有宮內(nèi)外生長遲緩早產(chǎn)兒則需強(qiáng)化時(shí)間較長，可至校正月齡6個(gè)月左右，個(gè)別早產(chǎn)兒可至1歲。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第22頁注意：即使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度相同早產(chǎn)兒其強(qiáng)化營養(yǎng)時(shí)間也存在個(gè)體差異，要依據(jù)體格生長各項(xiàng)指標(biāo)在校正同月齡百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停頓強(qiáng)化營養(yǎng)，最好到達(dá)P25～P50，小于胎齡兒>P10，再參考個(gè)體增加速率情況，注意防止體重/身長>P90。到達(dá)追趕目標(biāo)，則可逐步終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。十、強(qiáng)化營養(yǎng)時(shí)間和乳類轉(zhuǎn)換早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第23頁十二、其它營養(yǎng)素強(qiáng)化

維生素A、D鐵鈣、磷等礦物質(zhì)長鏈不飽和脂肪酸早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第24頁維生素D

生后即予補(bǔ)充，直至兩歲起始劑量：800-1000IU3月齡后劑量：400IU該補(bǔ)充量包含食物、日光照射及維生素D制劑早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第25頁(1)胎齡40周前：按照年修訂后Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖(分性別)，可在網(wǎng)址http://ucalgary.ca/fenton輸入早產(chǎn)兒生長指標(biāo)進(jìn)行Z評(píng)分和百分位實(shí)際評(píng)定。早產(chǎn)兒早期生長也可參考正常胎兒在宮內(nèi)生長速率，即15～20g/(kg·d)。胎兒在宮內(nèi)生長是非勻速，所以評(píng)定不一樣胎齡早產(chǎn)兒生長速率需要參考胎齡(表4)。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第26頁早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第27頁(2)胎齡40周后：按照校正年紀(jì)參考正常嬰幼兒生長標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，與群體橫向比較采取年世界衛(wèi)生組織兒童生長標(biāo)準(zhǔn)，網(wǎng)址：/childgrowth/standards/en/縱向生長速率也可參考表5。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第28頁早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第29頁十三、營養(yǎng)代謝評(píng)定判斷早產(chǎn)兒喂養(yǎng)結(jié)局和營養(yǎng)情況不但是生長監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)高危兒應(yīng)結(jié)合血營養(yǎng)代謝指標(biāo)等多項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果全方面評(píng)定。血營養(yǎng)代謝指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、堿性磷酸酶(ALP)、鈣(Ca)、磷(P)、前白蛋白(PA)和25羥維生素D(25－OH－D)水平，平均紅細(xì)胞容積(MCV)和平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)改變，血清鐵蛋白。血清磷<1.8mmol/L，同時(shí)ALP>500U/L提醒早產(chǎn)兒代謝性骨病，母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)尤其注意。早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第30頁

十四、家長健康宣傳教育1、出院前教育2．喂養(yǎng)指導(dǎo)3．提升隨訪依從性早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化專家講座第31頁十五、出院后定時(shí)評(píng)定

早產(chǎn)兒出院后管理重點(diǎn)包含喂養(yǎng)和生長代謝評(píng)定監(jiān)測(cè)率：