評審標準解讀與迎評準備

（臨床科室）

年7月評審標準解讀和迎評準備臨床科室第1頁內容評審方法介紹相關評審標準解讀對策或提議評審標準解讀和迎評準備臨床科室第2頁一、評審方法介紹1、查閱文檔：2、現(xiàn)場抽問/考：3、演練、實地操作4、問卷調查5、追蹤、訪談（追蹤方法學醫(yī)院評價，是本輪醫(yī)院評審主要創(chuàng)新點）6、評審結果判定、7、評審取得經(jīng)過要求

評審標準解讀和迎評準備臨床科室第3頁一、評審方法介紹1、查閱：1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預案、統(tǒng)計2）病歷：死亡病歷、高費用病歷、危重病人、大手術等是評審重點最少隨機抽取檢驗評審前12個月病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運行病歷5份，住院時間應1周以上，應包含臨床路徑、單病種質量管理相關病種，并依據(jù)病歷質量、單病種質量評價表進行評價、統(tǒng)計，對病案中診療方案、尤其是從規(guī)范管理方面對診療指征、抗菌藥品使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案使用等情況進行統(tǒng)計評價；

評審標準解讀和迎評準備臨床科室第4頁一、評審方法介紹2、現(xiàn)場抽問/考：制度、職責、專業(yè)理論、操作規(guī)程

1）要求人人必須掌握和過關2）定時學習：制訂計劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內每七天業(yè)務學習和會議落實3）培訓、練習：操作4）考評：提問、筆試、技能評審標準解讀和迎評準備臨床科室第5頁一、評審方法介紹3、演練、實地操作群體傷、多發(fā)傷搶救主任查房評審標準解讀和迎評準備臨床科室第6頁一、評審方法介紹4、問卷調查：滿意度、意見、提議病人滿意度調查員工滿意度調查評審標準解讀和迎評準備臨床科室第7頁一、評審方法介紹5、追蹤、訪談（追蹤方法學醫(yī)院評價）以往評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，醫(yī)院只要按標準做好資料就可，評審者不能在評審期內準確判斷醫(yī)院提供資料真實性和有效性，難以發(fā)覺系統(tǒng)與流程中疏失及風險，也給醫(yī)院提供了弄虛作假機會。

追蹤方法學醫(yī)院評價恰好克服了上述缺點。評審標準解讀和迎評準備臨床科室第8頁一、評審方法介紹5、追蹤、訪談追蹤方法學醫(yī)院評價：是經(jīng)過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務品質,評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考評醫(yī)院整體服務能力醫(yī)院評價方法。換句話說，追蹤能夠使評價者經(jīng)過病人角度“看”到治療、服務過程，然后全方面分析提供治療、護理、服務醫(yī)院情況。評審標準解讀和迎評準備臨床科室第9頁一、評審方法介紹5、追蹤、訪談追蹤哪些病人？前五項疾病診療病人病情比較復雜病人訪查當日手術或檢驗病人訪查當日或隔日出院病人接收跨專業(yè)治療病人與感染預防控制及藥品管理相關病人（關聯(lián)絡統(tǒng)追蹤評價）病人需門診追蹤治療病人追蹤訪查什么？依病人接收照護服務路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些主要照護或服務評價不一樣服務間之整合及協(xié)調成效確認服務過程中潛在問題評審標準解讀和迎評準備臨床科室第10頁一、評審方法介紹5、追蹤、訪談1）訪談病區(qū)科室主任了解科室質量管理情況，重點是科室質量管理組織、制度及質控活動統(tǒng)計、臨床路徑管理、單病種質量控制、不良事件匯報流程。2）訪談病區(qū)醫(yī)生、護士長、護士、服務人員、病人或家眷

了解制度、流程知曉率及執(zhí)行情況，重點是患者身份識別，患者評定，宣傳教育，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評定，應急管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第11頁一、評審方法介紹追蹤、訪談-----訪談（2）3）訪談ICU、CCU醫(yī)師、護士、患者家眷評價關鍵點：患者評定，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等4）訪談治療室護士評價關鍵點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制5）訪談手術室醫(yī)師、護士、患者家眷評價關鍵點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉，Time-out程序，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監(jiān)護等6）訪談清潔工評價關鍵點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第12頁評審結果采取“五項式評價”（A-E代表示成度）A－一完全達成B－普通水平以上C－普通水平D－普通水平以下E－一不適用（指與衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功效任務未批核項目，或同意不設置項目）一、評審方法介紹6、評審結果判定評審標準解讀和迎評準備臨床科室第13頁6、評審結果判定判定標準是要到達“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔要求，要到“A-優(yōu)異”，必須先符合“B-良好”檔要求。一、評審方法介紹評審標準解讀和迎評準備臨床科室第14頁以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部結果指標。質量信息一、評審方法介紹評審標準解讀和迎評準備臨床科室第15頁7、評審取得經(jīng)過要求

第一章至第六章取得經(jīng)過要求項目類別第一章至第六章每章節(jié)每條平均抵達其中23條關鍵標準各條抵達C級B級A級C級B級A級甲等≥95%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%一、評審方法介紹評審標準解讀和迎評準備臨床科室第16頁7、評審取得經(jīng)過要求

各項標準條款要素審核能滿足要求時限標準類別a級評審時段b級評審時段c級評審時段基本標準對12個月各項標準條款評價要素進行審核，能完全符合要素要求對12個月各項標準條款評價要素進行審核，能基本/部分符合要素要求對12個月各項標準條款評價要素進行審核，極少/未執(zhí)行要素要求可選標準激勵標準對6個月各項標準條款評價要素進行審核，能完全符合要素要求對6個月各項標準條款評價要素進行審核，能大部分符合要素要求；或僅有3個月完全符合對6個月各項標準條款評價要素進行審核，能基本符合要素要求；或僅有2個月完全符合一、評審方法介紹評審標準解讀和迎評準備臨床科室第17頁

信息提供時限第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質質量控制人員組成團體，能用質量與安全管理關鍵制度、崗位職責與質量安全指標，落實全方面質量管理與改進制度，按要求開展質量控制，并按照要求開展活動并有統(tǒng)計。有質量管理制度落實辦法保障安全”中所列質量監(jiān)測指標。首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前6個月（六個月）。

7、評審取得經(jīng)過要求

一、評審方法介紹評審標準解讀和迎評準備臨床科室第18頁

信息提供時限第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月（二年）數(shù)據(jù)。7、評審取得經(jīng)過要求

一、評審方法介紹評審標準解讀和迎評準備臨床科室第19頁二、評審標準解讀（一）科室日常管理（二）醫(yī)療質量控制（三）手術管理（四）科室服務（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第20頁

1.分級管理、責任明確(P111MQI5.3)1）住院診療活動是在科主任領導下完成，實施分級管理。2）依據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質層次分成診療小組。3）診療小組組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者診療活動負擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。4）對各級各類人員有明確崗位職責與技能要求。（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第21頁2.病情評定(MQI5.1.1)有對患者病情評定管理制度、操作規(guī)范與程序，最少包含：患者病情評定重點范圍、評定人及資質、評定標準與內容、時限要求、統(tǒng)計文件格式等。實施評定醫(yī)務人員具備法定資質。有對醫(yī)務人員進行患者病情評定相關培訓。（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第22頁3.診療計劃/方案制訂每一位住院患者都有適宜診療計劃/方案，且詳細、可行，包含檢驗、治療、護理計劃等。診療計劃／方案對檢驗結果應加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導。按程序調整診療計劃或方案，并分析調整原因和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中表達。（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第23頁4.檢驗檢驗(MQI.5.2.1.1)嚴格遵照臨床檢驗、影像學檢驗、電生理、病理等各種檢驗項目標適應證。進行有創(chuàng)檢驗前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據(jù)檢驗、診療結果對診療計劃及時進行變更與調整。對主要檢驗、診療陽性與陰性結果分析與評價意見應統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中。

（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第24頁

5.規(guī)范使用抗菌藥品抗菌藥品使用符合《抗菌藥品臨床應用指南》實施三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考評合格后方可授予三級管理處方權。定時開展抗菌藥品臨床應用監(jiān)測與評定，按細菌耐藥信息調整抗菌藥品使用。

（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第25頁6.規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學部門培訓與考評合格注冊護理人員配制。（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第26頁7.規(guī)范使用激素類藥品與血液制劑有激素類藥品與血液制劑使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評價用藥情況統(tǒng)計。按照規(guī)范與程序使用激素類藥品及血液制劑。（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第27頁8.規(guī)范使用腫瘤化學治療等特殊藥品有腫瘤化學治療等特殊藥品使用指南或規(guī)范，方便查詢。對可能發(fā)生不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要信息支持。對腫瘤化學治療藥品超常規(guī)、超劑量、新路徑用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師經(jīng)過病例討論確定。藥學部門能為這類特殊藥品新制劑、新采購藥品提供詳細使用說明文件。

（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第28頁9.多學科協(xié)作有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療制度與程序，并落實。（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第29頁10.出院隨訪有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責任護士依據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包含在生活或工作中注意事項等。出院患者出院統(tǒng)計主要內容統(tǒng)計完整。交給每位患者副本與住院病歷統(tǒng)計內容保持一致。建立與完善住院患者出院后隨訪與指導流程，并落實。為對應小區(qū)醫(yī)師提供治療提議方案。有對特定患者（依據(jù)臨床/科研需要）定時隨訪制度，隨訪形式包含：書面隨訪、召回、家訪等，并有統(tǒng)計。

（一）科室日常管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第30頁1.科室質量管理組織(P76MQI.1.2.3、MQI.1.2.4、P116MQI5.7.1)有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質量與安全管理工作計劃并實施。有科室質量與安全工作制度并落實。負責本科室質量與安全指標資料搜集和分析。科室質量管理人員，經(jīng)過質量管理培訓，含有相關質量管理技能。（二）醫(yī)療質量控制評審標準解讀和迎評準備臨床科室第31頁

2.科室質量與安全指標P116MQI5.7.2住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。定時分析質量與安全指標改變趨勢，衡量本科室醫(yī)療服務能力與質量水平。

（二）醫(yī)療質量控制評審標準解讀和迎評準備臨床科室第32頁（二）醫(yī)療質量控制3.依法執(zhí)業(yè)人員資質合格。開展診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。評審標準解讀和迎評準備臨床科室第33頁4.規(guī)范診療行為MQI.5.2.1有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南（適用）。有相關制度、規(guī)范和指南培訓，醫(yī)務人員掌握并遵照本崗位相關制度、規(guī)范和指南。落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是關鍵制度。對新制訂與更新后臨床診療工作指南/規(guī)范，培訓相關人員，新指南/規(guī)范是先培訓、后執(zhí)行。（二）醫(yī)療質量控制評審標準解讀和迎評準備臨床科室第34頁（二）醫(yī)療質量控制5.病歷管理1．有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理要求。2．將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。3．病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。4．將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考評，并有反饋。5．有院科兩級病歷質控人員，定時開展質控活動，有統(tǒng)計。評審標準解讀和迎評準備臨床科室第35頁（二）醫(yī)療質量控制6.縮短平均住院日(MQI.5.7.4)（★）1)對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求。2)有縮短平均住院日詳細辦法。（1）有處理影響縮短平均住院日各個瓶頸步驟等候時間辦法（如患者預約檢驗、院內會診、檢驗結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源辦法。3)應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。評審標準解讀和迎評準備臨床科室第36頁7.重點患者管理(MQI.5.7.5)（★）對住院時間超出30天患者進行管理與評價有明確管理要求。各臨床科室由科主任與管理團體將住院時間超出30天患者，作大查房重點程序，有評價分析統(tǒng)計。（二）醫(yī)療質量控制評審標準解讀和迎評準備臨床科室第37頁8.單病種過程質量控制(P110MQI.5.2.3)有單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。（二）醫(yī)療質量控制評審標準解讀和迎評準備臨床科室第38頁（三）手術管理二、評審標準細則解讀評審標準解讀和迎評準備臨床科室第39頁

1.授權管理醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理制度，詳細落實到每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師手術權限與其資格、能力相符制度落實。醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權制度與程序，并落實。手術醫(yī)師知曉率100%。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第40頁

2.術前病情評定(P121MQI.6.2.1)有患者病情評定制度，在術前完成病史、體格檢驗、影像與試驗室資料等綜合評定。有術前討論制度。依據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包含：（1）患者術前病情評定重點范圍。（2）手術風險評定。（3）術前準備。（4）臨床診療、擬施行手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。對術前討論有明確時限要求并統(tǒng)計在病歷中。對相關崗位人員進行培訓。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第41頁3.手術計劃(P121MQI.6.2.2)為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。手術治療計劃統(tǒng)計于病歷中，包含術前診療、擬施行手術名稱、可能出現(xiàn)問題與對策等。依據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前各項準備。有手術患者術前準備相關管理制度。完成各項術前檢驗、病情和風險評定以及推行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第42頁4.術前知情同意(MQI.6.3.1)有落實患者知情同意管理制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師或其它有資質人員進行，知情同意結果統(tǒng)計于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材使用與選擇、可能并發(fā)癥及其它可供選擇診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診療為決定手術方式依據(jù)。依據(jù)術中冰凍病理診療結果需要調整手術方式，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品必要性，使用風險和利弊及其他可選擇方法等。對術前推行知情同意有明確時限要求，并統(tǒng)計。對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第43頁5.重大手術匯報審批制度(MQI.6.4.1)有重大手術（包含急診情況下）匯報審批管理制度與流程。明確需要匯報審批手術目錄。對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。相關人員知曉上述制度與流程。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第44頁

6.急診手術管理(MQI.6.4.2)有急診手術管理制度與流程。對相關人員進行教育與培訓。相關人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第45頁7.手術中預防性抗菌藥品應用(MQI.6.5)依據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導標準》，結合本院實際，制訂手術預防性抗菌藥品臨床應用管理相關制度、規(guī)范。對相關人員進行培訓。相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學等部門監(jiān)管職責。監(jiān)管范圍、程序與評價有明確要求。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第46頁8.術后首次病程(MQI.6.6.1)1）手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術統(tǒng)計（特殊情況下，由一助書寫，主刀署名）。2）參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程統(tǒng)計。3）相關人員知曉上述要求。

（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第47頁9.術后病理檢驗(MQI.6.6.2)對手術后標本病理學檢驗有明確制度與流程。手術室有詳細辦法保障制度與程序執(zhí)行。相關人員知曉上述制度及流程。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第48頁

10.術后患者管理(MQI.6.7.1)有術后患者管理制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后生命指標監(jiān)測結果統(tǒng)計在病歷中。（3）在術后適當初間，依照患者術后病情再評定結果，確定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥品和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家相關要求執(zhí)行。相關人員知曉上述制度與流程。

（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第49頁11.術后并發(fā)癥處理(MQI.6.7.2)相關人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。手術后并發(fā)癥預防辦法落實到位。對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評定、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)。

相關人員知曉上述常規(guī)與辦法。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第50頁12.手術質量評價(MQI.6.8.1★)將手術并發(fā)癥預防辦法與控制指標作為科室質量與安全管理、評價重點內容。對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育。

（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第51頁13.手術質量與安全指標分析(MQI.6.8.2★)對手術科室有明確質量與安全指標，建立手術質量管理數(shù)據(jù)庫。住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。手術后并發(fā)癥例數(shù)。手術后感染例數(shù)（按“手術風險評定表”要求分類）。圍術期預防性抗菌藥使用。單病種過程（關鍵）質量管理病種。定時分析本科室手術質量與安全指標改變趨勢，衡量本科室手術治療能力與質量水平。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第52頁14.非計劃再次手術(MQI.6.8.3★)有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價主要指標。把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權主要依據(jù)。對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。（三）手術管理評審標準解讀和迎評準備臨床科室第53頁（四）住院服務二、評審標準解讀評審標準解讀和迎評準備臨床科室第54頁

1.入院、出院、轉科、轉院服務執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有對應服務流程。有部門間協(xié)調機制，并有專員負責。能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民辦法。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時處理制度與流程，并通知患者原因和處理方案。轉診或轉科流程明確，實施患者評定，推行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬通知轉診、轉科理由以及不宜轉診、轉科可能造成后果，獲取患者或近親屬知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療連續(xù)性。相關醫(yī)務人員熟悉并遵照上述制度與流程。

（四）住院服務評審標準解讀和迎評準備臨床科室第55頁2.參保患者服務HS.5.1向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度咨詢服務。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥品和適宜技術。維護參保人員權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。對于基本醫(yī)療保障服務范圍外診療項目應事先征得參?；颊咧橥?。

（四）住院服務評審標準解讀和迎評準備臨床科室第56頁3.推行通知義務，尊重患者正當權益（HS.6.1★)醫(yī)務人員熟知并尊重患者正當權益。有保障患者正當權益相關制度并得到落實。醫(yī)務人員尊重患者知情選擇權利，對患者進行病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風險通知同時，能提供不一樣診療方案。醫(yī)務人員掌握通知技巧，采取患者易懂方式進行醫(yī)患溝通。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、珍貴藥品、耗材等時推行書面知情同意手續(xù)。

（四）住院服務評審標準解讀和迎評準備臨床科室第57頁4.保護患者隱私（HS.6.5)有保護患者隱私權相關制度和詳細辦法。有尊重民族習慣和宗教信仰相關制度和詳細辦法。醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者不一樣習慣。醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律要求外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好診療環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設施。在患者進行暴露軀體檢驗時提供保護隱私辦法。（四）住院服務評審標準解讀和迎評準備臨床科室第58頁二、評審標準細則解讀（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第59頁1.查對制度（PSG.1.2★）

有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認制度、方法和查對程序。查對時應讓患者或其近親屬陳說患者姓名。最少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年紀、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）。各科室嚴格執(zhí)行查對制度。（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第60頁

2.身份識別（PSG.1.4）

患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間轉接。對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者身份識別和交接流程有明確制度要求。對無法進行患者身份確認無名患者，要求身份標識方法和查對流程。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳說自己姓名患者，讓患者陪同人員陳說患者姓名。（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第61頁3.腕帶使用（PSG.1.5）

對需使用“腕帶”作為識別身份標識患者和科室有明確制度要求。最少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。對手術室、急診搶救室手術患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

1.有制度要求醫(yī)囑開具格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。2.對含糊不清、有疑問醫(yī)囑，有明確澄清流程。（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第62頁4.醫(yī)囑開具（PSG.2.1）

有制度要求醫(yī)囑開具格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。對含糊不清、有疑問醫(yī)囑，有明確澄清流程。門診處方合格率≥80%。住院處方合格率≥80%。（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第63頁5.口頭醫(yī)囑（PSG.2.2.1）

有制度要求緊急搶救情況下能夠使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達口頭醫(yī)囑及時補記。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第64頁6.危急值匯報（PSG.2.3、PSG.6.1、PSG.6.2）

有制度要求臨床危急值匯報范圍和匯報流程。相關人員熟悉并遵照上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢驗與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。接獲危急值匯報人員復述確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生匯報，并做好統(tǒng)計。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第65頁7.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（PSG.4.1）

對員工提供手衛(wèi)生培訓。有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）宣傳教育、圖示。洗手正確率≥85%。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第66頁8.特殊藥品管理（PSG.5.1）

嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品使用管理制度。有制度要求麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品存放區(qū)域、標識和貯存方法。相關員工知曉管理要求，并遵照。有制度要求高濃度電解質、化療藥品等特殊藥品存放區(qū)域、標識和貯存方法。對包裝相同、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥品存放有明晰“警示標識”隨機抽查相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第67頁9.處方管理（PSG.5.2.1）

全部處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格查對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。開具與執(zhí)行注射劑醫(yī)囑（或處方）時要注意藥品配伍禁忌，按藥品說明書應用。有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。正確執(zhí)行查對程序≥90%。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第68頁10.防范跌倒、墜床（PSG.7.1、PSG.7.2）有防范跌倒、墜床制度，并表達多部門協(xié)作。對住院患者跌倒/墜床風險評定及依據(jù)病情、用藥改變再評定，并在病歷中統(tǒng)計。主動通知患者跌倒、墜床風險及防范辦法并有統(tǒng)計。醫(yī)院環(huán)境有預防跌倒安全辦法，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動通知跌倒、墜床危險，采取適當辦法預防跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒處置及匯報程序。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第69頁11.防壓瘡（PSG.8.1、PSG.8.2）有壓瘡風險評定與匯報制度、工作流程。有壓瘡診療與護理規(guī)范。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第70頁12.醫(yī)療安全（不良）事件上報（PSG.9.1★）有醫(yī)務人員主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件教育和培訓。有各種路徑便于醫(yī)務人員匯報醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年匯報≥10件。醫(yī)護人員對不良事件匯報制度知曉率100%。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第71頁13.患者參加醫(yī)療安全活動（PSG.10.1、PSG.10.2）

有醫(yī)務人員推行患者參加醫(yī)療安全活動責任和義務相關要求。針對患者病情，向患者及其近親屬提供對應健康教育，提出供選擇診療方案。宣傳并勉勵患者參加醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和相關信息對保障診療服務質量與安全主要性。邀請患者主動參加醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接收介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥品治療前、或輸液輸血前，有詳細辦法與流程。勉勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第72頁

14.手術部位標識（PSG3.2）

包括有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一標識制度。手術部位標識執(zhí)行率100%。對標識方法、標識顏色、標識實施者及患者參加有統(tǒng)一明確要求。患者送達術前準備室或手術室前，已標識手術部位。

（五）患者安全評審標準解讀和迎評準備臨床科室第73頁

15.三步安全核查（PSG3.3.1★）

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次查對患者身份手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況核查由手術室護理人員執(zhí)行并