關(guān)于導(dǎo)管及其應(yīng)用1第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。1956年，WernerForssmann因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎。1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進(jìn)入右心和肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三3改良的Seldinger穿刺技術(shù)第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三4Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。1956年，WernerForssmann因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎。1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進(jìn)入右心和肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三5Swan-Ganz導(dǎo)管第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三6Swan-Ganz導(dǎo)管

血流動力學(xué)監(jiān)測的原理第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三7Swan-Ganz導(dǎo)管

血流動力學(xué)監(jiān)測的原理第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三8血流動力學(xué)監(jiān)測的目的診斷：評價患者的血流動力學(xué)狀態(tài)心功能容量狀態(tài)對治療的反應(yīng)治療：指導(dǎo)臨床治療維持液體平衡合理應(yīng)用血管活性藥物指導(dǎo)正性肌力藥物的應(yīng)用預(yù)后：可輔助評價患者的預(yù)后第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三9Swan-Ganz導(dǎo)管的適應(yīng)證心力衰竭肺水腫呼吸衰竭血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心肌梗死高危患者的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷休克第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三10Swan-Ganz導(dǎo)管的術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生根據(jù)患者的適應(yīng)證和禁忌證作出臨床決策患者及家屬簽署書面的知情同意書患者的準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：向患者做適當(dāng)?shù)慕忉專ㄅ浜喜僮鳎﹤淦?、采取適當(dāng)?shù)捏w位（Trendelenburg體位）等物品和器械的準(zhǔn)備血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、Swan-Ganz導(dǎo)管、鞘管、壓力套裝、無菌手套、手術(shù)衣、碘伏、無菌布巾藥物：利多卡因、肝素鹽水第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三11Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程選擇血管入路頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈局部消毒、鋪無菌巾、1%利多卡因局麻改良的Seldinger技術(shù)穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz導(dǎo)管球囊測試、肝素鹽水沖洗送入Swan-Ganz導(dǎo)管，調(diào)零，監(jiān)測壓力根據(jù)壓力波形將Swan-Ganz導(dǎo)管送至肺動脈分支測肺毛壓、固定、無菌貼膜覆蓋第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三12血管入路的選擇第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三13股靜脈穿刺技術(shù)第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三14Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程選擇血管入路頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈局部消毒、鋪無菌巾、1%利多卡因局麻改良的Seldinger技術(shù)穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz導(dǎo)管球囊測試、肝素鹽水沖洗送入Swan-Ganz導(dǎo)管，調(diào)零，監(jiān)測壓力根據(jù)壓力波形將Swan-Ganz導(dǎo)管送至肺動脈分支測肺毛壓、固定、無菌貼膜覆蓋第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三15皮膚消毒第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三16Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程選擇血管入路頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈局部消毒、鋪無菌巾、1%利多卡因局麻改良的Seldinger技術(shù)穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz導(dǎo)管球囊測試、肝素鹽水沖洗送入Swan-Ganz導(dǎo)管，調(diào)零，監(jiān)測壓力根據(jù)壓力波形將Swan-Ganz導(dǎo)管送至肺動脈分支測肺毛壓、固定、無菌貼膜覆蓋第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三17改良的Seldinger穿刺技術(shù)第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三18Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程選擇血管入路頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈局部消毒、鋪無菌巾、1%利多卡因局麻改良的Seldinger技術(shù)穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz導(dǎo)管球囊測試、肝素鹽水沖洗送入Swan-Ganz導(dǎo)管，調(diào)零，監(jiān)測壓力根據(jù)壓力波形將Swan-Ganz導(dǎo)管送至肺動脈分支測肺毛壓、固定、無菌貼膜覆蓋第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三19Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程漂浮導(dǎo)管其實是在血流漂浮和壓力指導(dǎo)下送入目標(biāo)位置第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三20Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三21Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三22Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程選擇血管入路頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈局部消毒、鋪無菌巾、1%利多卡因局麻改良的Seldinger技術(shù)穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz導(dǎo)管球囊測試、肝素鹽水沖洗送入Swan-Ganz導(dǎo)管，調(diào)零，監(jiān)測壓力根據(jù)壓力波形將Swan-Ganz導(dǎo)管送至肺動脈分支測肺毛壓、固定、無菌貼膜覆蓋第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三23Swan-Ganz導(dǎo)管的操作過程氣囊充氣嵌頓于肺動脈分支后，此肺動脈分支血流被阻斷，氣囊遠(yuǎn)端：肺動脈分支-肺毛細(xì)血管-肺靜脈-左心房形成連通器，壓力接近相等，故導(dǎo)管頂端開口（肺動脈腔）此時的壓力反應(yīng)左房壓。成為肺毛細(xì)血管嵌頓壓。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三24肺毛細(xì)血管嵌頓壓第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三25Swan-Ganz導(dǎo)管的術(shù)后記錄醫(yī)生操作記錄血流動力學(xué)參數(shù)的測定和解釋血流動力學(xué)參數(shù)對病情評估的意義血流動力學(xué)參數(shù)對指導(dǎo)治療的意義拔除記錄護(hù)士監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)液體穿刺部位并發(fā)癥第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三26Swan-Ganz導(dǎo)管患者的護(hù)理預(yù)防感染（-目前國內(nèi)常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素）穿刺部位的護(hù)理注意導(dǎo)管尖端的位置（出現(xiàn)嵌頓波形應(yīng)通知醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管位置），如果導(dǎo)管長時間嵌頓于肺動脈分支，則會造成肺梗死。如果球囊充氣后長時間嵌頓于肺動脈分支（忘記放氣）造成后果的當(dāng)屬醫(yī)療事故。球囊過度充氣可能造成肺動脈破裂如果球囊破裂后再充氣會造成氣體栓塞測完P(guān)CWP后，顯示要返回肺動脈壓檢測第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三27壓力波形監(jiān)測常出現(xiàn)的問題（一）壓力衰減：表現(xiàn)：波形低振幅原因：導(dǎo)管不暢（血凝、扭曲、貼壁等）、管路中氣泡、血液回流至換能器處理方法：回吸壓力嵌頓：表現(xiàn)：肺動脈壓力波形出現(xiàn)嵌頓波形原因：導(dǎo)管過深、氣囊未放氣等壓力直線原因：換能器故障、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管嵌頓、連接故障第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三28不能獲得PCWP原因：氣囊過度充氣或充氣不足處理：回抽后重新充氣原因：氣囊破裂處理：回抽，切忌充氣（造成氣體栓塞）原因：導(dǎo)管移位處理：找醫(yī)生原因：設(shè)備問題處理：找技師（工程師）壓力波形監(jiān)測常出現(xiàn)的問題（二）第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三29壓力波形監(jiān)測常出現(xiàn)的問題（二）壓力突然變化：原因：換能器位置變化處理：調(diào)整換能器位置，重新調(diào)零原因：導(dǎo)管位置變化，造成嵌頓處理：找醫(yī)生原因：患者病情突變處理：迅速通知醫(yī)生第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三30血管穿刺：氣胸、血胸、誤穿動脈、損傷神經(jīng)心律失常肺動脈損傷：肺動脈穿孔、栓塞、肺動脈瘤導(dǎo)管相關(guān)的感染心肌穿孔、心包填塞導(dǎo)管打結(jié)、斷裂Swan-Ganz導(dǎo)管術(shù)的并發(fā)癥第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三31Swan-Ganz導(dǎo)管術(shù)的并發(fā)癥ImmediateDelayedvenousairembolismcatheter-relatedinfectioncardiactamponadecatheter-relatedthrombosiscatheterembolus/rupturehydrothorax/vesselerosionarterialpuncturecardiacdysrhythmianerveinjurycathetermalpositionpneumothorax,hemothorax第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三32送入導(dǎo)管時

監(jiān)測的血流動力學(xué)參數(shù)◎中心靜脈壓◎右心房壓◎右心室壓◎肺動脈壓◎肺毛細(xì)血管嵌頓壓第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三33可以常規(guī)測定的

血流動力學(xué)參數(shù)心率右房壓肺動脈壓肺毛細(xì)血管嵌頓壓心排血量第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三34熱稀釋法測定心排血量第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三35可以計算的血流動力學(xué)參數(shù)

MeanArterialPressure

CardiacIndex

StrokeVolume

SystemicVascularResistance

PulmonaryVascularResistance

StrokeWorkIndex第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三36血流動力學(xué)參數(shù)壓力平均值范圍壓力

平均值

范圍右房壓

左房壓

awave62–7awave104–16vwave52–7vwave126–21mean31–5mean82–12右室壓

左室壓

peaksystolic2515–30peaksystolic13090–140end-diastolic41–7end-diastolic85–12肺動脈壓

主動脈壓

peaksystolic2515–30peaksystolic13090–140end-diastolic94–12end-diastolic7060–90mean159–19mean8570–105肺毛壓94–12血管阻力（dyne-sec–1·cm–5）中心靜脈壓

4-10

全身血管阻力

1100700–1600CardiacIndexCardiacOutput2.5–4.2L/min/m24–8L/min

全肺阻力

200100–300

肺血管阻力7020–130第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三37血流動力學(xué)曲線的