關(guān)于實(shí)施護(hù)理分級(jí)第1頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言

我國(guó)分級(jí)護(hù)理的現(xiàn)狀一、分級(jí)護(hù)理的產(chǎn)生背景分級(jí)護(hù)理始于1956年，由北京協(xié)和醫(yī)院兩位護(hù)理前輩：張開秀和黎秀芳所倡導(dǎo)，一直沿用至今。國(guó)內(nèi)各醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理制度也由此發(fā)展而來(lái)。二、分級(jí)護(hù)理存在主要問題和弊端

1、醫(yī)護(hù)間對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定認(rèn)識(shí)不一致，導(dǎo)致醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范。臨床醫(yī)生沒有進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)；第2頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言

我國(guó)分級(jí)護(hù)理的現(xiàn)狀二、分級(jí)護(hù)理存在主要問題和弊端

2、分級(jí)護(hù)理本身沒有具體分級(jí)依據(jù)，往往憑主觀感覺或經(jīng)驗(yàn)確定護(hù)理級(jí)別；

3、患者病情突發(fā)變化時(shí)，值班醫(yī)生意識(shí)不到及時(shí)修改護(hù)理級(jí)別；第3頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言

我國(guó)分級(jí)護(hù)理的現(xiàn)狀二、分級(jí)護(hù)理存在主要問題和弊端

4、護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際需求不符，導(dǎo)致護(hù)士機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑，造成醫(yī)護(hù)脫節(jié)；

5、分級(jí)護(hù)理實(shí)施不到位。

6、醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理掌握尺度不一致，分級(jí)護(hù)理的不確定性，造成護(hù)士在執(zhí)行中帶有隨意性，敷衍了事；第4頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言

我國(guó)分級(jí)護(hù)理的現(xiàn)狀三、分級(jí)護(hù)理不合理帶來(lái)醫(yī)療糾紛。

1、護(hù)理分級(jí)不當(dāng)，護(hù)理措施實(shí)施不到位，患者護(hù)理需求不能得到及時(shí)滿足；

2、不同護(hù)理級(jí)別有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

3、造成人力資源浪費(fèi)。

4、醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求掌握不確切，不能隨病情變化做出及時(shí)調(diào)整均會(huì)影響護(hù)理排班；第5頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言

四、分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)：（一）利于病人需求與護(hù)理級(jí)別的統(tǒng)一。

1、匹配式分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)中低級(jí)別護(hù)理可以匹配高度的生活輔助，高級(jí)別護(hù)理可以匹配低度的生活輔助。

2、全面、具體、易執(zhí)行。匹配式分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)了傳統(tǒng)的特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)分級(jí)護(hù)理內(nèi)涵，創(chuàng)新了病人活動(dòng)分度及其匹配的生活輔助項(xiàng)目和護(hù)理基本要求。第6頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言

四、分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)：（一）利于病人需求與護(hù)理級(jí)別的統(tǒng)一。

3、各級(jí)別護(hù)理病情監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間不是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，而是一定范圍，適合病人的差異性特點(diǎn)；

4、0-4活動(dòng)度，描述了病人住院期間的活動(dòng)范圍及其活動(dòng)能力；

5、生活輔助項(xiàng)目及其輔助程度涵蓋了病人的基本生活需求；

6、實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)增強(qiáng)了人文護(hù)理和護(hù)士自我防護(hù)意識(shí)。第7頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言

四、分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)：（二）分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)中生活輔助程度使用了：

1、全部協(xié)助—使護(hù)士服務(wù)從過(guò)程被動(dòng)、機(jī)械轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)、個(gè)性化、感動(dòng)服務(wù)；

2、部分協(xié)助、自理—告知護(hù)士與病人：護(hù)士在為病人護(hù)理過(guò)程中不能包辦一切，應(yīng)該發(fā)揮病人的最大潛能，增加病人的自信心，消除病人的無(wú)用感（也是國(guó)際提倡的護(hù)理理念）；第8頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前言

四、、分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)：（二）分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)中生活輔助程度使用了：

3、健康教育、心理護(hù)理貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，促使護(hù)理服務(wù)理念向以“人文精神”為指導(dǎo)，“人本管理”為根本的方向轉(zhuǎn)變。

4、緩解臨床護(hù)理與費(fèi)用收取間的矛盾主要一級(jí)護(hù)理中要求護(hù)士15-30min巡視1次病人，這在實(shí)際工作中并不可能實(shí)現(xiàn)，認(rèn)為護(hù)士沒有落實(shí)一級(jí)護(hù)理的措施不應(yīng)該收費(fèi)。第9頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》制定。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：么莉、尚少梅、張洪君、吳欣娟、孫紅、徐筱萍、李秀云、成守珍、陳湘玉、李慶印、強(qiáng)萬(wàn)敏、鄧寶鳳、梁紅艷、金曉燕。前言第10頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。

前言第11頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

一、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。護(hù)理分級(jí)第12頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件．．（一）護(hù)理分級(jí)nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。（二）自理能力aoilityofself-care在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。

護(hù)理分級(jí)第13頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

二、術(shù)語(yǔ)和定義（三）日常生活活動(dòng)aclivitiesofdaslviiving;ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。（四）Barthel指數(shù)Barthelindex；BI

對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在O～100。護(hù)理分級(jí)第14頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

三、護(hù)理分級(jí)（一）護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。

護(hù)理分級(jí)第15頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

三、護(hù)理分級(jí)（二）分級(jí)方法

1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

2、根據(jù)患者Barthcl指數(shù)總分；確定自理能力的等級(jí)（見表1）。

3、依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理，確定患者護(hù)理分級(jí)。

4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。護(hù)理分級(jí)第16頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

三、護(hù)理分級(jí)（三）分級(jí)依據(jù)

1、符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重．隨時(shí)可能發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后。嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

護(hù)理分級(jí)第17頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

三、護(hù)理分級(jí)

2、符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。

護(hù)理分級(jí)第18頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

三、護(hù)理分級(jí)

3、符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者；（4）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。護(hù)理分級(jí)第19頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

新舊標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)對(duì)比舊標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)特級(jí)護(hù)理1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。1、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2、病情危重．隨時(shí)可能發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一級(jí)護(hù)理1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；4、自理能力重度依賴的患者：二級(jí)護(hù)理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。三級(jí)護(hù)理1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。第20頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

四、自理能力分級(jí)

1、分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。

護(hù)理分級(jí)第21頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

四、自理能力分級(jí)

2、分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)（見表1）。護(hù)理分級(jí)第22頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

A

.

l

Barthel

指數(shù)評(píng)定量表

護(hù)理分級(jí)第23頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理分級(jí)第24頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理分級(jí)

五、實(shí)施要求（1）臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。（2）應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。第25頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則

A.2.1

進(jìn)食

用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。

l0分：食物放在盤子里或桌上病人能拿到的地方，正常時(shí)間內(nèi)可以獨(dú)立完成進(jìn)餐；如果需要幫助，可以用刀來(lái)切食物，使用鹽等調(diào)味品—可獨(dú)立進(jìn)食。

5分：需要較多幫助或在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能完成進(jìn)餐—需部分幫助。

0

分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。

第26頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則

A.2.2

洗澡(可以用浴池、盆池或淋浴)

5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程—可自己獨(dú)立完成。

0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。

A.2.3

修飾

包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等

5分：獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝(女病人)—可自己獨(dú)立完成。

0分：需他人幫助。

第27頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.4

穿衣

包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。

10分：獨(dú)自穿脫所有衣服、系鞋帶。當(dāng)戴支具或圍腰時(shí)，能自己穿脫—可獨(dú)立完成。

5分：穿脫衣服時(shí)需要幫助，但能在正常時(shí)間內(nèi)獨(dú)自完成至少一半的過(guò)程—需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。第28頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則

A.2.5

控制大便

10分：能控制，沒有失禁—可控制大便。

5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁—偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，需要他人幫助。

第29頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則

A.2.6

控制小便

10分：能控制小便，脊髓損傷病人用尿袋或其他用具時(shí)應(yīng)能自己使用、排空用具并清洗—可控制小便。

5分：偶爾有尿失禁—偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。

第30頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.7

如廁

去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。

10分：獨(dú)立進(jìn)出廁所，穿、脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時(shí)可借助于墻上扶手或其他物體支撐身體。如用便盆，用后應(yīng)能自己倒掉并清洗—可獨(dú)立完成。

5分：在下列情況下需要幫助：脫、穿褲子，保持便后用衛(wèi)生紙—需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。

第31頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則

A.2.8

床—輪椅轉(zhuǎn)移

15分：獨(dú)立完成整個(gè)過(guò)程。如安全到達(dá)床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移動(dòng)到床邊，必要時(shí)改變輪椅位置，再由床轉(zhuǎn)移到輪椅上—可獨(dú)立完成。

10分：在完成上述過(guò)程中，某些步驟需要給予一定幫助、提醒或監(jiān)督，以保證安成—需部分幫助。

5分：能自己在床上坐起，但要幫助才能轉(zhuǎn)移到輪椅，或在用輪椅時(shí)要較多地幫助—需極大幫助。

0分：完全依賴他人。

第32頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則

A.2.9

平地行走

15分：獨(dú)立行走至少50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用帶輪的助行具。如用支具時(shí)，應(yīng)能在站立或坐下時(shí)將其鎖住或打開，但不包括穿脫支具(屬于穿衣項(xiàng)目)—可獨(dú)立在平地上行走45m

。

10分：在較少幫助下行走50米，在監(jiān)督或幫助下完成上述活動(dòng)—需部分幫助。

5分：能操縱輪椅前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)彎、到桌邊、床上、入廁等，并能操縱輪椅行走至少50米。如病人能行走則不作此項(xiàng)評(píng)定，按平地行走標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分—需極大幫助。

0分：完全依賴他人。

第33頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則

A.2.10

上下樓梯

10分：獨(dú)自上、下一層樓，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應(yīng)能攜帶手杖或腋杖一同上、下樓—可獨(dú)立上下樓梯。

5分：在幫助或監(jiān)督下上、下一層樓—需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。

第34頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三級(jí)別分度生活輔助項(xiàng)目及輔助程度基本要求護(hù)理分級(jí)病情監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間活動(dòng)度活動(dòng)能力飲食禁食者除外排泄全身清潔特級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)持續(xù)監(jiān)測(cè)或15-30min1-2h3-6h>6h01234絕對(duì)臥床休息床上活動(dòng)圍床自行活動(dòng)借助輪椅進(jìn)行病室外活動(dòng)院內(nèi)活動(dòng)全部協(xié)助全部協(xié)助或部分協(xié)助部分協(xié)助自理自理全部協(xié)助全部協(xié)助或部分協(xié)助全部協(xié)助或部分協(xié)助自理自理全部協(xié)助全部協(xié)助或部分協(xié)助部分協(xié)助部分協(xié)助或自理自理1.保證急救（或護(hù)理）物品齊全2.作好健康宣教3.作好病人的心理護(hù)理4.保持環(huán)境衛(wèi)生5.作好護(hù)理文書記錄分級(jí)護(hù)理的新標(biāo)準(zhǔn)

第35頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理分級(jí)

六、護(hù)理要點(diǎn)：

（一）特級(jí)護(hù)理病人

1、嚴(yán)密觀察病人病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

第36頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理分級(jí)

六、護(hù)理要點(diǎn)：

（一）特級(jí)護(hù)理病人

4、根據(jù)病人病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施，防止護(hù)理并發(fā)癥；

5、保持病人的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。第37頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理分級(jí)

特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施:1、一覽表、床頭牌、患者腕帶標(biāo)記齊全、清楚。

2、正確；制訂出切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。

3、嚴(yán)密觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、尿量變化，做好床頭交接班。

4、準(zhǔn)確完成各項(xiàng)治療和給藥，觀察治療后反應(yīng)及效果，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。及時(shí)評(píng)估潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，做好預(yù)防性護(hù)理。

第38頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理分級(jí)

特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施:5、保持各種引流管通暢，標(biāo)識(shí)清晰，固定牢固，觀察并記錄引流液的色、量和性質(zhì)，按要求定期更換引流裝置。用三腔管止血者，定時(shí)進(jìn)行氣囊減壓。

第39頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施:6、按醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量記錄24小時(shí)出入量。

7、做好晨、晚間及基礎(chǔ)護(hù)理，每日兩次口腔、眼部護(hù)理。保持床鋪清潔、干燥和舒適，做好病人皮膚護(hù)理（每1～2小時(shí)為病人翻身一次及按摩受壓部位），及時(shí)清理嘔吐物、排泄物及受潮的衣被；保證病人“三短八潔”，預(yù)防壓瘡。護(hù)理分級(jí)第40頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施:8、根據(jù)病情給氧。（1）昏迷病人每5-10分鐘吸痰一次；（2）用電動(dòng)呼吸者，嚴(yán)密觀察機(jī)器效能，每日4-6次濕化痰液，定期消毒螺旋管；（3）定期檢測(cè)氧分壓和二氧化碳分壓；（4）保持呼吸道通暢，定時(shí)叩背，及時(shí)清理呼吸道分泌物，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。

護(hù)理分級(jí)第41頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施:9、加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理。高熱、昏迷、休克病人按高熱、昏迷、休克病人護(hù)理常規(guī)做好護(hù)理。

10、根據(jù)病情及時(shí)留取各種標(biāo)本并送檢，及時(shí)完成各項(xiàng)輔助檢查。護(hù)理分級(jí)第42頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施:11、做好營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。對(duì)非禁食者給予喂飯，原則少吃多餐。隨時(shí)喂水。昏迷病人行鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情需要配制營(yíng)養(yǎng)飲食，每日六次由胃管注入，做好胃管護(hù)理。

12、安全措施到位，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、墜床等情況發(fā)生。對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的病人必要時(shí)使用保護(hù)性約束帶，且告知病人家屬并簽名，認(rèn)真做好記錄。護(hù)理分級(jí)第43頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施:13、各項(xiàng)操作應(yīng)合理安排時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做到熟練、準(zhǔn)確、安全，并告知病人或家屬操作目的、操作的相關(guān)注意事項(xiàng)，必要時(shí)兩人配合進(jìn)行。

14、做好患者及家屬疾病宣教和心理護(hù)理。護(hù)理分級(jí)第44頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理分級(jí)

特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施:15、危重病人初診或病情變化時(shí)，如醫(yī)生未到場(chǎng)，接診護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通道等，待醫(yī)師趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄之，事后督促醫(yī)生及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并簽署全名。

16、做好給病人電除顫、氣管插管、心肺復(fù)蘇、三腔管止血等準(zhǔn)備工作，各種儀器完好待用。并能熟練掌握操作技能。第45頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

（二）一級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理要點(diǎn)：

1、每小時(shí)巡視病人，觀察病人病情變化；

2、根據(jù)病人病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)病人病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施，防止護(hù)理并發(fā)癥；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理分級(jí)第46頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

一級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施：

1、根據(jù)病情制訂出護(hù)理計(jì)劃，各班按護(hù)理計(jì)劃護(hù)理。每小時(shí)巡視病人1次，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等，并按要求記錄。

2、保持各種管道的暢通，注意引流物的色、量、性質(zhì)，按要求更換引流裝置。

3、備好各種搶救藥品、儀器、用物等，準(zhǔn)確實(shí)施各種治療護(hù)理。護(hù)理分級(jí)第47頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

一級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理措施：

4、認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)需要提供口腔、皮膚（臥床病人每2h翻身1