外科手術(shù)心理干預(yù)姜乾金（浙江高校教授主任醫(yī)師）個(gè)人網(wǎng)址medline郵箱jqj@zj浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)（椒江，2012.7.7）姜乾金近作1.獨(dú)著：醫(yī)學(xué)心理學(xué)-理論、方法與應(yīng)用（國(guó)家級(jí)精品課程成果）。人民衛(wèi)生出版社，2012.2.主編：臨床心理問(wèn)題指南。人民衛(wèi)生出版社，2011.3.獨(dú)著：壓力系統(tǒng)模型-解讀婚姻（國(guó)家科技支撐支配項(xiàng)目分課題）。浙江高校出版社，2011.4.主編：醫(yī)學(xué)心理學(xué)(全國(guó)8年制規(guī)劃教材)。第2版。人民衛(wèi)生出版社，2010.5.主編：心身醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生部十一五規(guī)劃教材)。人民衛(wèi)生出版社，2007.探討證明，心理指導(dǎo)和行為訓(xùn)練程序，確定程度上能調(diào)整手術(shù)患者的焦慮心情，增加應(yīng)對(duì)實(shí)力，促進(jìn)心理和行為適應(yīng)，有利于術(shù)后的軀體和心理康復(fù)。這里簡(jiǎn)要介紹幾種干預(yù)技術(shù)。這些技術(shù)除了適用于各種外科手術(shù)和某些侵入性醫(yī)療程序，也適用于社會(huì)生活中很多應(yīng)激情景，如激烈競(jìng)賽、考試、災(zāi)難等。內(nèi)容一、供應(yīng)信息二、示范作用三、松弛訓(xùn)練四、認(rèn)知療法五、刺激暴露六、分散留意七、家庭支持八、催眠參考信息限制系統(tǒng)受控系統(tǒng)監(jiān)視裝置比較器倍差信息限制信息反饋信息輸出變量干擾信息信息系統(tǒng)（信息論、限制論、系統(tǒng)論)引自《醫(yī)學(xué)心理學(xué)-理論、方法與臨床》p76一、供應(yīng)信息精確期望(accurateexpectancy)理論認(rèn)為，當(dāng)患者知道他希望知道的各種真實(shí)信息后，對(duì)各種應(yīng)激性醫(yī)療程序的心情反應(yīng)就會(huì)較輕，忍耐性增加。據(jù)此，主見(jiàn)給手術(shù)患者事先供應(yīng)有關(guān)手術(shù)的真實(shí)信息。有兩種供應(yīng)信息的模式，即客觀信息或真實(shí)過(guò)程信息(objectiveorproceduralinformation)和主觀信息或感覺(jué)信息(subjectiveorsensoryinformation)。客觀信息就是在術(shù)前向患者講解手術(shù)的實(shí)際過(guò)程。例如，關(guān)于全麻下膽囊切除手術(shù)完成后的狀況：“你將被送到視察室，在那里你會(huì)漸漸地醒悟過(guò)來(lái)，護(hù)士將每15分鐘檢查你的脈搏、呼吸和血壓，她們會(huì)告知你如何活動(dòng)、呼吸和咳嗽，以排出咽喉部粘液防止發(fā)熱和肺炎，同時(shí)定時(shí)給你運(yùn)用止痛藥。”主觀信息是在術(shù)前向患者講解手術(shù)時(shí)的各種主觀感受及患者可以提出的要求和醫(yī)生實(shí)行的相應(yīng)措施。上例改為：“你在漸漸醒悟時(shí)可能會(huì)感到昏睡和短暫記憶不清，對(duì)環(huán)境和時(shí)間感覺(jué)短暫有點(diǎn)昏昏然。完全醒悟后，你會(huì)感覺(jué)到右上腹有一種脆弱之感，可能有受壓、受拉、新異或灼痛感，這種痛感也可能會(huì)稍加重，這是完全正常的。你也可能感到喉頭干燥和略微刺痛感，這是插管造成的。為了增加你對(duì)痛的耐受性，醫(yī)生會(huì)定時(shí)或臨時(shí)運(yùn)用一些止痛藥。護(hù)士會(huì)定時(shí)檢查你的脈搏、呼吸……”通過(guò)對(duì)膽囊切除等上腹部手術(shù)、盆腔檢查、矯形外科石膏拆除和上消化道內(nèi)窺鏡檢查等患者的比照探討，證明主觀信息比客觀信息有更好的效果。進(jìn)一步探討還證明，這種供應(yīng)信息的心理準(zhǔn)備方法運(yùn)用于信息敏感者更有效。信息敏感者(sensitizers)就是指平常寵愛(ài)找尋各種醫(yī)學(xué)信息的患者，例如向醫(yī)護(hù)人員提各種問(wèn)題，寵愛(ài)看醫(yī)學(xué)書(shū)，以及探究醫(yī)院環(huán)境等。相反，信息壓制者(repressors)他們將自己的一切都交給了醫(yī)生，自己對(duì)信息不感愛(ài)好，此時(shí)供應(yīng)信息的心理準(zhǔn)備方法效果不好。因此，組要依據(jù)患者的不同心理狀況確定接受具體的信息供應(yīng)方法。內(nèi)容一、供應(yīng)信息二、示范作用三、松弛訓(xùn)練四、認(rèn)知療法五、刺激暴露六、分散留意七、家庭支持八、催眠班杜拉示范作用社會(huì)學(xué)試驗(yàn)引自影視資料二、示范作用兒童術(shù)前可接受示范法（modelling）。一些國(guó)外探討者接受術(shù)前電影教化(替代示范法)取得良好的效果。MelamedBG(1977)運(yùn)用兒童影片，內(nèi)容反映一個(gè)小男孩(模型)從入院、術(shù)前準(zhǔn)備、等待手術(shù)、麻醉，到術(shù)后康復(fù)全過(guò)程的各種良好行為表現(xiàn)。結(jié)果，接受示范干預(yù)的4～12歲兒童，比觀看另一部中性電影的比照組兒童手術(shù)效果好得多，包括有利于心情調(diào)整和軀體功能的復(fù)原，也削減了術(shù)后行為問(wèn)題的出現(xiàn)率。示范作用的一些條件：模型和對(duì)象之間要盡可能在年齡、性別、手術(shù)種類(lèi)等方面有類(lèi)似性；示范的方式：可以是現(xiàn)場(chǎng)、電影、錄像視頻或木偶劇等。示范作用也可用于成年人。內(nèi)容一、供應(yīng)信息二、示范作用三、松弛訓(xùn)練四、認(rèn)知療法五、刺激暴露六、分散留意七、家庭支持八、催眠放松訓(xùn)練

引自網(wǎng)絡(luò)三、松弛訓(xùn)練松弛訓(xùn)練（relaxationtraining）是作為對(duì)手術(shù)刺激的一種行為應(yīng)對(duì)策略，通常運(yùn)用簡(jiǎn)潔松弛反應(yīng)法。腹式深呼吸是最簡(jiǎn)便，也是最常用的方法。通常認(rèn)為，患者的焦慮會(huì)導(dǎo)致呼吸急促并以胸式呼吸為主，胸式呼吸又反過(guò)來(lái)刺激胸腔迷走神經(jīng)，引起更高的焦慮反應(yīng)。通過(guò)腹式呼吸可以阻斷這種循環(huán)，使全身驚惶性下降、焦慮程度減輕。常用的術(shù)前腹式深呼吸松弛訓(xùn)練指導(dǎo)如下：一手置于胸部，一手置于腹部，漸漸放慢呼吸速率；囑深吸氣，要能覺(jué)察到置在腹部的手抬高而胸部的手基本不動(dòng)，停留片刻后自然呼氣，呼吸時(shí)一邊心中默念1、2、3……，一邊感覺(jué)置腹部之手自然回落，并感受到全身肌肉自然放松和舒適安靜的感覺(jué)。如此反復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練直到患者基本能操作自如，并囑其在手術(shù)中和手術(shù)后自覺(jué)運(yùn)用。內(nèi)容一、供應(yīng)信息二、示范作用三、松弛訓(xùn)練四、認(rèn)知療法五、刺激暴露六、分散留意七、家庭支持八、催眠認(rèn)知理論綜合認(rèn)知(感受、認(rèn)知、行為)人格層面意識(shí)層面自動(dòng)性思維(表層的認(rèn)知，說(shuō)明、預(yù)期等)成長(zhǎng)閱歷(生活閱歷)學(xué)問(wèn)結(jié)構(gòu)圖式(人格中的信念、看法等)術(shù)前焦慮癥狀(認(rèn)知曲解)負(fù)性自動(dòng)性思維成長(zhǎng)閱歷功能失調(diào)性假設(shè)引自《醫(yī)學(xué)心理學(xué)-理論、方法與臨床》p71四、認(rèn)知療法認(rèn)知療法（cognitivetherapy）是一種效果較好的心理準(zhǔn)備方法，在此又稱(chēng)為“應(yīng)激無(wú)害化”訓(xùn)練。其依據(jù)是，患者的應(yīng)激性焦慮反應(yīng)取決于患者對(duì)應(yīng)激事務(wù)的感知和思索，因此通過(guò)幫助患者變更認(rèn)知結(jié)構(gòu)，焦慮可減輕。手術(shù)心理準(zhǔn)備中的相識(shí)療法通過(guò)交談形式進(jìn)行，主要包括以下一些要點(diǎn)：(1)設(shè)法使患者明白一個(gè)人對(duì)手術(shù)的某些極端化思索過(guò)程可以引起焦慮反應(yīng)。例如，雖然多數(shù)人手術(shù)效果都很好，但萬(wàn)一我運(yùn)氣不好，結(jié)果就可能很差。(2)設(shè)法使患者辨別自己有哪些思索和示意因素引起了驚惶和焦慮，例如擔(dān)憂(yōu)難過(guò)，擔(dān)憂(yōu)醫(yī)生失誤，屏氣、雙手用勁等都可引起焦慮。對(duì)這些要加以重新相識(shí)。(3)設(shè)法使患者辨別自己有哪些思索具有減輕驚惶和焦慮的作用。對(duì)這些正確的思索要加以強(qiáng)化、激勵(lì)和確定。(4)指導(dǎo)患者假設(shè)已處于手術(shù)應(yīng)激場(chǎng)合，反復(fù)運(yùn)用上述適應(yīng)性的思索過(guò)程，避開(kāi)不良的思想和示意因素的影響。要求在正式手術(shù)中接著保持這種適應(yīng)性思索方式。認(rèn)知療法有極大的理論性和技巧性。內(nèi)容一、供應(yīng)信息二、示范作用三、松弛訓(xùn)練四、認(rèn)知療法五、刺激暴露六、分散留意七、家庭支持八、催眠醫(yī)學(xué)生在尸體解割課第一次接觸尸體，可產(chǎn)生焦慮和惡心反應(yīng)。假如只接觸一次，這種反應(yīng)會(huì)保持下來(lái)。但通過(guò)一段時(shí)期的反復(fù)接觸（刺激暴露），醫(yī)學(xué)生可以一邊視察尸體一邊安靜地吃中餐。這是條件反射中的“刺激暴露”現(xiàn)象?！按碳ぁ迸c條件反射五、刺激暴露刺激暴露(stimulusexposure)的依據(jù)是條件反射現(xiàn)象，是常用的一種行為治療手段。一些探討證明(Rachman，1977)，對(duì)醫(yī)療操作的膽怯 有些是由于過(guò)去的厭惡經(jīng)典條件反射所引起，而這種條件反射性膽怯 可通過(guò)反復(fù)暴露于能引起膽怯 的刺激之中而得到消退。因此，利用刺激暴露法可以克服患者對(duì)醫(yī)療操作或其它應(yīng)激場(chǎng)面的焦慮反應(yīng)。具體方法按狀況而定，例如接受內(nèi)窺鏡檢查患者可早一天熟悉檢查器械(或反復(fù)看錄像)，以及干脆帶領(lǐng)患者熟悉各種環(huán)境刺激。

刺激暴露法和供應(yīng)信息法一樣，對(duì)信息敏感者效果較好。內(nèi)容一、供應(yīng)信息二、示范作用三、松弛訓(xùn)練四、認(rèn)知療法五、刺激暴露六、分散留意七、家庭支持八、催眠引自網(wǎng)絡(luò)音樂(lè)有止痛作用？實(shí)為分散留意六、分散留意分散留意（distract）特殊適用于短時(shí)的應(yīng)激，如注射、牙科操作、分娩等。分散留意的手段可由醫(yī)生駕馭，也可指導(dǎo)患者自己駕馭。舉例如下：談話：有閱歷的護(hù)士在注射時(shí)和牙醫(yī)拔牙時(shí)都普遍運(yùn)用談話分散患者的留意。音樂(lè)：GardnerWJ等1960年在《科學(xué)》雜志上報(bào)告5000牙科手術(shù)病人探討，讓患者自己手握小型聲音限制器，在牙科操作難過(guò)時(shí)，患者可將音量調(diào)高一些。結(jié)果由于分散留意和產(chǎn)生“自我限制感”，焦慮和難過(guò)體驗(yàn)減輕。該方法曾被稱(chēng)為“音樂(lè)止痛法”。計(jì)算、設(shè)計(jì)購(gòu)物支配和奇異的幻想：指導(dǎo)患者在接受醫(yī)療操作時(shí)自己主動(dòng)地進(jìn)行上述心理操作，以分散留意力。內(nèi)容一、供應(yīng)信息二、示范作用三、松弛訓(xùn)練四、認(rèn)知療法五、刺激暴露六、分散留意七、家庭支持八、催眠性格手術(shù)事件認(rèn)知評(píng)價(jià)手術(shù)反應(yīng)家庭支持應(yīng)對(duì)方式愛(ài)情親情壓力系統(tǒng)模型之家庭支持修自《壓力系統(tǒng)模型-解讀婚姻》p26七、家庭支持社會(huì)支持（socialsupport）是個(gè)體對(duì)抗應(yīng)激的可利用外部資源。在若干醫(yī)療操作程序中，只要有可能，應(yīng)允許患者的家庭成員在場(chǎng)，可降低患者的焦慮反應(yīng)。例如：主見(jiàn)婦女分娩時(shí)應(yīng)讓其丈夫在場(chǎng)；兒童摘除扁桃體時(shí)母親應(yīng)在場(chǎng)等。但是，要留意避開(kāi)家庭成員的負(fù)性示范作用或負(fù)性示意作用。例如：家人假如表現(xiàn)極度恐驚和擔(dān)憂(yōu)，無(wú)疑對(duì)患者是一種雪上加霜。因此，一般主見(jiàn)家人應(yīng)和患者一起接受術(shù)前教化，表現(xiàn)良好者才可擔(dān)當(dāng)起社會(huì)支持重任。內(nèi)容一、供應(yīng)信息二、示范作用三、松弛訓(xùn)練四、認(rèn)知療法五、刺激暴露六、分散留意七、家庭支持八、催眠催眠表演引自網(wǎng)絡(luò)八、催眠由于醫(yī)院缺乏特地催眠人員，短期內(nèi)使患者學(xué)會(huì)自我催眠也不簡(jiǎn)潔，故限制了催眠法在手術(shù)干預(yù)中的應(yīng)用。不過(guò)，在日常醫(yī)療操作過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員可以在患者麻醉的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加一些帶催眠示意性質(zhì)的良性示意語(yǔ)，以增加患者（特殊是孩子）的平安感而不會(huì)有什么副作用。例如：