布氏桿菌病臨床學(xué)

一概述布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患性全身傳染病。與人類有關(guān)的傳染源主要是羊、牛及豬，其次是犬。人傳人的實例很少見到?？山?jīng)皮膚粘膜、消化道、呼吸道傳染。蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病。人類普遍易感。本病流行于世界各地，我國多見于內(nèi)蒙、東北，西北等牧區(qū)，流行區(qū)在發(fā)病高峰季節(jié)（春末夏初）可呈點狀暴發(fā)流行。臨床特點為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大等。本病潛伏期為7～60日，平均兩周，少數(shù)患者可達(dá)數(shù)月或1年以上。根據(jù)病程及病情，臨床上常分為急性期和慢性期。慢性期又分為慢性期活動型及相對穩(wěn)定型。國外則分為急性期（起病三個月以內(nèi)），亞急性期（起病三個月至一年）及慢性期（起病一年以上）?；颊叽蠖嗥鸩【徛?，常有前驅(qū)癥狀，如全身不適、疲乏無力、食欲不振、肌肉痛疼、頭暈頭痛等類似重感冒的癥狀。時間持續(xù)約3～5天。但也有約10%～27%的病人呈急驟起病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛等。本病急性期的主要癥狀有：1.急性期①發(fā)熱典型病例熱型呈波浪狀，體溫逐日升高，達(dá)高峰后緩慢下降，熱程約2～3周，間歇數(shù)日至2周，又發(fā)熱再起，如此反復(fù)數(shù)次。但據(jù)統(tǒng)計如此典型熱型者僅占15%左右。②多汗為本病突出的癥狀，多與發(fā)熱相伴，亦有部分病人處于間歇期時出現(xiàn)此癥狀。大汗多于夜間或凌晨熱退時出現(xiàn)，汗味酸臭，浸濕衣褲，甚至影響睡眠。大多數(shù)病人感汗后體溫下降，體弱無力，有虛脫感，尤其是大汗后。③關(guān)節(jié)痛約76%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，也是患者最痛苦的癥狀。急性期與風(fēng)濕熱相類似，可出現(xiàn)于一個或幾個關(guān)節(jié)，呈游走性，受累者主要為髖、膝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié)。非對稱性，局部可有紅腫，偶有化膿。疼痛呈錐刺樣、或鈍痛，劇烈時患者輾轉(zhuǎn)不安，服一般鎮(zhèn)痛藥不能奏效。此外尚可見局限性腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)周圍炎等。在慢性期病變多局限，疼痛固定于某一關(guān)節(jié)。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明顯，重者呈痙攣性痛。⑤其他坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)、肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)均可因神經(jīng)根受累而引起疼痛。腦膜腦脊髓膜受累可引起劇烈頭痛和腦膜刺激征。其他還可見肝脾、淋巴結(jié)腫大，皮疹如紅斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出現(xiàn)頑固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。2.慢性期一般多由急性期發(fā)展而來，但也有部分病人特別是牛型病例可無明顯的急性期，或急性期癥狀輕微逐漸發(fā)展而來。慢性期癥狀多不明顯，也不典型，表現(xiàn)多種多樣。有些病人表現(xiàn)為多器官和系統(tǒng)的損害，如骨骼肌反復(fù)不定的疼痛，遷延不愈；晚期發(fā)展為關(guān)節(jié)強直、肌腱萎縮、畸形甚或癱瘓；神經(jīng)系統(tǒng)可為神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，腦脊髓膜炎；泌尿生殖系統(tǒng)可有睪丸炎，附睪炎，卵巢炎，子宮內(nèi)膜炎等；心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為脈管炎，心內(nèi)膜炎、心肌炎等；呼吸系統(tǒng)可有支氣管炎或支氣管肺炎。其他可有肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大，視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎，視神經(jīng)炎，乳突炎及聽神經(jīng)損傷等。慢性期相對穩(wěn)定型者癥狀體征較固定。功能障礙僅因氣候變化，勞累過度才加重。但病后體力弱，營養(yǎng)不良，貧血。復(fù)發(fā)較常見（6%～10%），一般在3個月內(nèi)發(fā)生。采用抗生素治療后復(fù)發(fā)率反見增高。三診斷及鑒別診斷1.診斷本病診斷的主要依據(jù)有：（1）流行病學(xué)資料對本病的診斷有相當(dāng)重要的意義。是否到過流行地區(qū)及居住史，或與病畜接觸史，進(jìn)食過未嚴(yán)格消毒的乳制品或病畜肉、內(nèi)臟。另外從事的職業(yè)也有參考意義。（3）實驗室檢查1）血象白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度減少，淋巴細(xì)胞相對或絕對增多，可達(dá)60%左右，有時可見異形淋巴細(xì)胞。血沉在急性期增高，慢性期基本正常。重癥或慢性病例可有貧血。2）病原體培養(yǎng)患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做培養(yǎng)。牛型布氏桿菌初分離時不易生長，需適度的二氧化碳，培養(yǎng)時間不短于2周。一般來說，急性期陽性率較高，骨髓培養(yǎng)陽性率較高，接種雞胚卵黃囊或豚鼠可獲較高的陽性率。3）免疫學(xué)試驗①血清凝集試驗：多于病后第2周出現(xiàn)陽性反應(yīng)，大于1:100以上有診斷價值。病程中效價遞增4倍意義更大。正常人可有低滴度的凝集素，某些傳染病的假陽性率可高達(dá)30%以上，如見于兔熱病，注射霍亂疫苗。②補體結(jié)合試驗：主要測IgG，出現(xiàn)較遲，維持時間長，一般1:16以上即為陽性。對慢性患者有較高的特異性。③抗人球蛋白試驗：測定血清中的不完全抗體。凝集試驗陰性者可作此檢查。④酶聯(lián)免疫吸附試驗：檢測患者IgM及IgG抗體比凝集法敏感，特異性也強。近年來尚有采用免疫酶斑點試驗測定病人抗體的報道，具有簡單、快速、敏感、特異等優(yōu)點。⑤皮內(nèi)試驗：用布氏桿菌素皮試起病20日后出現(xiàn)陽性。⑥其他：放射免疫、免疫熒光抗體試驗均有應(yīng)用。4）分子生物學(xué)檢查近年已有采用聚合酶鏈反應(yīng)（pcr）檢測布氏桿菌核酸的報道。5）其他特殊檢查有骨關(guān)節(jié)損害者可行X線檢查；有心臟損害者可作心電圖；有肝損害者可作肝功能檢查；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者可做腦脊液檢查等。2.鑒別診斷應(yīng)注意與傷寒，風(fēng)濕熱、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等相鑒別。鑒別時注意體會本病特征性表現(xiàn)，如發(fā)熱伴出汗、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、全身軟弱；游走性關(guān)節(jié)痛；高熱但神志精神尚可，很少有譫妄。再結(jié)合流行病學(xué)和實驗室檢查可以做出正確診斷。四治療1.一般治療及對癥治療應(yīng)注意休息，急性期應(yīng)臥床休息；加強營養(yǎng)，給予易消化、高熱量、高維生素飲食；高熱者應(yīng)物理降溫，并注意補液及電解質(zhì)平衡；對關(guān)節(jié)痛及肌痛明顯者可予適當(dāng)解熱鎮(zhèn)痛劑。2.抗菌治療在急性期，抗菌治療為主要手段。常用藥物為四環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素，劑量四環(huán)素2g/d，連服三周，鏈霉素1g/d，肌注，連用二周，有效率60%左右。近年也有利福平（900mg/d）聯(lián)合強力霉素（200mg/d），連服45日，強力霉素聯(lián)用鏈霉素等方案，有效率在95%以上。其他藥物如磺胺類及tmp均可應(yīng)用。3.菌苗療法適用于慢性期患者。主要是使機體脫敏，減少變態(tài)反應(yīng)。方法有靜脈、肌肉、皮下及皮內(nèi)注射，以靜注效果較好。每次注射劑量依次為40萬、60萬、80萬個菌體等遞增劑量，每天、隔天，或間隔3～5天注射一次，7～10次為一療程。治愈率61.1%。4.中醫(yī)中藥治療急性期多屬“濕溫”，宜清熱解毒、利濕活血?？刹捎萌蕼?、獨活寄生湯等。慢性期則為濕痹，血淤，濕熱，應(yīng)辨證施治。可根據(jù)情況應(yīng)用益氣養(yǎng)陰煎、細(xì)辛牡蠣湯、宜痹湯加減等。五預(yù)防1.管理傳染源對牧區(qū)、乳廠和屠宰廠的牲畜定期衛(wèi)生檢查。對病畜及時隔離或宰殺。病畜流產(chǎn)物及死畜應(yīng)深埋。對病畜污染的環(huán)境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后還應(yīng)放置3個月以上方可運出疫區(qū)。病、健畜分群分區(qū)放牧。病畜用過的牧場需三個月自然凈化后方可