胃腸道穿孔超聲檢查診斷與定位超聲科

胃腸道穿孔是外科嚴重的急腹癥之一，臨床發(fā)病急，病情進展迅速，常嚴重危及患者生命安全,早期及時定位診斷對臨床決定治療方案，爭取搶救時機十分重要。胃腸道穿孔發(fā)病與病理

任何部位的胃腸道病變均可能發(fā)生穿孔，但以潰瘍病發(fā)生率最高，多發(fā)生于十二指腸球部和胃前壁。病灶發(fā)生在潰瘍的底部、癌腫中心的壞死部、炎癥的糜爛處、缺血壞死段及損傷處。穿孔可呈圓形小孔或不規(guī)則缺損，穿孔鄰近的管壁充血水腫，漿膜充血，被以纖維素滲出物，與周圍臟器有纖維素性粘連。通常穿孔處有大網(wǎng)膜被蓋。臨床表現(xiàn)腹部突發(fā)性的劇烈疼痛，患者處于虛脫狀態(tài)，病情發(fā)展迅速；腹部肌肉痙攣或強直，觸診腹壁肌肉緊張呈板狀腹，壓痛明顯.臨床診斷

胃腸道穿孔臨床診斷主要依據(jù)病史、體癥、X線或超聲檢查提示腹腔有游離氣體為佐證作出間接診斷。資料報道X線和CT檢查50％的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體，常規(guī)超聲檢查腹腔游離氣體顯示率為60％左右。內(nèi)鏡檢查對胃、十二指腸及結(jié)腸穿孔可以確診，對小腸穿孔診斷十分困難，在穿孔急性期內(nèi)鏡檢查是絕對禁忌。胃腸道穿孔診斷進展概況

目前，綜合國內(nèi)外有關(guān)胃腸道穿孔診斷的文獻報道，主要是針對影像學(xué)間接征象改變展開的討論研究。無論是X線、CT檢查還是超聲檢查其間接征象都缺乏特異性，存在一定比例的假陽性和假陰性。因此，臨床胃腸道穿孔的定位診斷一直是臨床的難題。要提高胃腸道穿孔的臨床診斷率，其影像學(xué)直接和定位診斷對臨床決定治療方案至關(guān)重要，它將成為今后臨床研究趨勢。胃腸道穿孔超聲診斷與定位的意義

超聲檢查能為胃腸道穿孔的臨床診斷提供重要的影像學(xué)診斷依據(jù)，彌補X線、CT檢查的不足，解決了臨床定位診斷的難題，為臨床早期及時診斷，選擇方案和贏得搶救時機提供重要依據(jù)。拓寬超聲在臨床的應(yīng)用范圍，進一步提高了超聲在臨床的應(yīng)用價值。

胃腸道穿孔超聲檢查方法

1、檢查前患者禁忌飲水；

2、超聲常規(guī)掃查肝前及腹腔有無游離氣體；

3、細仔掃查觀察胃腸道有無管壁局限性或節(jié)段性增厚，內(nèi)部回聲有無異常改變；

4、重點觀察胃腸道管壁回聲連續(xù)性情況，觀察有無回聲中斷缺損，有無腔內(nèi)氣體貫穿內(nèi)外；

5、病變的胃腸道周圍有無游離氣體、包塊、液性暗區(qū)；

6、腹腔無液性暗區(qū)。超聲直接聲像圖改變

1、胃腸管壁：穿孔局部胃或腸管壁局限性或節(jié)段性增厚，范圍不等（潰瘍型病變直徑多小于4cm，癌腫不等，克隆病范圍較大，多為節(jié)段性增厚）。

2、病灶形態(tài)：潰瘍性病灶形態(tài)較規(guī)則，常呈餃子形或元寶形，癌腫病灶形態(tài)不規(guī)則。

3、病灶內(nèi)部回聲：增厚的胃腸壁，在潰瘍性病變中結(jié)構(gòu)層次消失，內(nèi)部回聲為均勻的等回聲或低回聲。癌腫則結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，多呈低回聲或等回聲?？寺〔∧c壁結(jié)構(gòu)層次存在較清晰，為強弱相間的多層回聲，穿孔局部結(jié)構(gòu)不清。超聲直接聲像圖改變4、管壁連續(xù)性：全層有1處或2處回聲缺損中斷不連續(xù)；5、黏膜回聲：潰瘍型多粗糙缺損，表面尚規(guī)則，凹陷明顯；癌腫和腸克隆病黏膜均不規(guī)則，凹陷不明顯；6、腔內(nèi)氣體：貫穿腔內(nèi)外，穿孔直徑較小者氣體強回聲帶常呈線狀和長棒狀，直徑較大的則呈短棒狀或團狀。7、穿孔周圍：大部分病例管壁外有氣體強回聲存在，其形態(tài)和分布不一，可呈圓弧狀包饒、氣球樣、“T”形、星點狀或線狀散在，少數(shù)病例可以觀察到氣體向外腔串動現(xiàn)象。X線檢查間接影像學(xué)改變X線檢查間接影像學(xué)改變X線檢查間接影像學(xué)改變肝前游離氣體腸癌穿孔周圍腸系膜包裹性腫塊膽囊窩積液、膽囊壁水腫十二指腸穿孔處腸外積液急診報告

左側(cè)膈下可見少量游離氣體影，腹部可見少許腸氣及腸內(nèi)容物投影，未見明顯氣液平面及腸管擴張征象，雙側(cè)泌尿系走行區(qū)未見確切陽性結(jié)石影，雙側(cè)腹脂線清晰。

影像學(xué)診斷：左側(cè)膈下少量游離氣體影，空腔臟器穿孔不除外，建議觀察病情，隨診復(fù)查。超聲表現(xiàn)超聲檢查直接聲像圖改變十二指腸球部穿孔十二指腸球部穿孔十二指腸球部穿孔病灶腸壁增厚血流增多胃竇部潰瘍穿孔十二指腸潰瘍兩處穿孔胃竇部潰瘍穿孔胃竇部潰瘍穿孔十二指腸球部穿孔十二指腸球部穿孔腸克隆氏病慢性穿孔腸克隆氏病慢性穿孔直腸癌性穿孔直腸癌性穿孔結(jié)腸癌穿孔

結(jié)腸癌穿孔胃竇部癌腫穿孔胃竇部癌腫穿孔胃竇部癌腫穿孔結(jié)腸癌腫穿孔結(jié)腸癌腫穿孔結(jié)腸癌腫穿孔結(jié)腸癌腫穿孔病史中下腹痛2小時就診。腹肌稍緊張。

臨床疑泌尿系結(jié)石行泌尿系超聲檢查。

腎：雙腎大小形態(tài)正常，包膜光整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，其內(nèi)未見明顯異常回聲。彩色多普勒示：雙腎內(nèi)血流分布正常。

輸尿管：雙側(cè)輸尿管未見擴張。

膀胱：膀胱不充盈。

下腹部見60mm的液性暗區(qū)，透聲混濁，見分隔。肝左葉后方見11mm的條狀暗區(qū)，透聲混濁。

肝右葉前方見膈下游離氣體征。

圖1、2膈下游離氣體征盆腔積液，透聲混濁，伴分隔哈,還是錯了！

再補充一些病史,患者,男性,22歲,一個月前行乙狀結(jié)腸息肉電切除．

公布手術(shù)結(jié)果：乙狀結(jié)腸穿孔．病史女，60，有胃潰瘍病史，突發(fā)腹痛，腹肌板樣硬，可見少量腹水和膈下游離氣體臨床表現(xiàn)：除外傷所致，常為急性胃十二指常潰瘍穿孔，多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇，穿孔多在夜間空腹或飽食后驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹。

體征：病人表情痛苦，仰臥微屈膝，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直；叩診肝濁音界縮小或消失。

超聲所見：右肝近膈除見數(shù)條強回聲帶，后方伴慧尾征；肝周見細條樣無回聲帶。

超聲提示：膈下游離氣體（結(jié)合臨床考慮空腔臟器穿孔可能性大，建議x線腹部立位檢查）

鑒別診斷：1.膽道結(jié)石伴梗阻：超聲可見膽道內(nèi)強回聲團，后方伴聲影，遠端膽道擴張積液。

2.闌尾炎并穿孔：發(fā)病初期多為上腹部疼痛，超聲膈下無游離氣體，右下腹可見臘腸樣或不規(guī)則低回聲團，邊界不清，周邊及盆腔可見積液。

總結(jié)：超聲看膈下游離氣體應(yīng)先用低頻探頭全腹部掃查了解整體腹腔情況，一般最易發(fā)現(xiàn)盆腔積液，這時要高度警惕空腔臟器破裂，根據(jù)板狀腹應(yīng)重點排除膈下游離氣體，主要在肝及脾膈區(qū)掃差，發(fā)現(xiàn)強回聲帶后方伴慧尾征時要多轉(zhuǎn)動體位，以免把腸腔氣體誤認為膈下氣體。發(fā)現(xiàn)局部強回聲帶后改用高頻探頭掃查。病史患者56歲，男，沒有既往史，來時肌緊張，臨床腹痛待查，在超聲檢查時，患者半坐位，不能改變體位。于隔下可見氣體回聲，另于肝前可見少量積液，考慮腸穿孔，但是X片未見異常。急診手術(shù)，于十二指腸球部可見3mm破口。病史患者男，1歲7個月，因車禍致全身多處軟組織損傷伴發(fā)熱、嘔吐1天入院。當時無昏迷，在當?shù)蒯t(yī)院檢查頭CT及腹腔B超無異常，先后嘔吐數(shù)次，為咖啡樣胃內(nèi)容物，體溫39℃左右，在我院急診留觀，外科會診后擬“軟組織挫傷”收住院。傷后，無昏迷，無抽搐，小便正常，大便未解。腹肌稍緊，可疑壓痛，未捫及明顯異常包塊。

患兒行急診手術(shù)

探查所見：腹腔內(nèi)淡紅色血性液體，約200毫升；肝、脾、膽囊、胃十二指腸、近端小腸及結(jié)腸未見異常；距回盲部約80厘米處見小腸一大小約2×2厘米大小破口，腸系膜損傷部分。術(shù)中診斷：小腸破裂。病史患者腹痛來診，腹肌緊張，板狀腹，血壓低。我當時結(jié)論：消化道穿孔。手術(shù)結(jié)果：小腸穿孔。常見幾種穿孔的聲像圖鑒別潰瘍病穿孔特點：

病灶范圍較小，病灶形態(tài)多呈元寶形或梭形，增厚的管壁回聲強度均勻一致，層次不清；穿孔規(guī)則，直徑較小，大多小于0.5cm，腔內(nèi)貫穿的其它強回聲帶規(guī)則，多呈線狀，條狀或棒狀，粘膜線較規(guī)則，回聲增強，周圍漿膜回聲連續(xù)。病灶血流增多，動脈RI大于0.65。癌腫穿孔特點：病灶范圍較大或不等，形態(tài)不一，增厚的管壁結(jié)構(gòu)紊亂，回聲強弱不等；穿孔灶形態(tài)不規(guī)則，直徑范圍大小不一，粘膜明顯不規(guī)則，回聲減弱，漿膜改變不一；病灶血流較豐富，動脈RI多大于0.70。常見幾種穿孔的聲像圖鑒別克隆病穿孔特點：

病變范圍廣泛，層次清晰，穿孔灶較大，直徑多大于0.5cm，形態(tài)不規(guī)則，可發(fā)生多發(fā)性穿孔；穿孔處貫串的氣體強回聲形態(tài)不一；相鄰的腸管壁均存在較長范圍的節(jié)段性增厚，增厚的腸壁厚度較均勻一致，層次清晰，粘膜和粘膜下層回聲明顯增強，管腔變細，腸蠕動減弱，血流豐富，動脈RI多減低。外傷性穿孔特點：穿孔范圍和形態(tài)因損失的程度而異，穿孔相鄰部的胃腸壁結(jié)構(gòu)及回聲無異常改變。超聲檢查胃腸道穿孔不足外傷性胃腸道穿孔，因缺乏原發(fā)病灶對比較難掃查尋找到穿孔病灶，胃腸道氣體干擾同時也可以影像道病灶的顯示率；多發(fā)性腸克隆病穿孔，偶會出現(xiàn)漏診穿孔灶；十二指腸球部及降部穿孔病灶交易尋找，對于升部穿孔病灶尋找有一定的困難；對于穿孔病灶較小，腹腔僅有微量的游離氣體和積液很少時，超聲檢查偶爾難以發(fā)現(xiàn)典型的游離氣體和積液，出現(xiàn)漏診，C