護(hù)理典型病歷概要一、匯報(bào)病歷二、體格檢查三、輔助檢查四、入院診斷五、治療及護(hù)理六、病情變化七、護(hù)理診斷八、護(hù)理措施九、健康教育一、匯報(bào)病歷

1、患者基本信息床號(hào)：20姓名：田貴榮性別：女年齡：46入院時(shí)間：2016.10.27病史陳述者：本人一、匯報(bào)病歷

3、現(xiàn)病史患者緣于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限，休息后緩解，負(fù)重后疼痛明顯，蹲起時(shí)疼痛加重，上下樓梯時(shí)疼痛明顯?；颊咦孕行菹?，口服藥物等保守治療，癥狀緩解。3年前患者出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛加重，曾自行用藥物，理療等治療，疼痛無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，到我院就診。

二、體格檢查

1、生命體征體溫36℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓136/80mmHg2、骨科情況脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)正常，雙上肢感覺(jué)活動(dòng)可，雙髖關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛明顯，表皮不紅，皮溫不高，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈60°，后伸15°，外展20°，內(nèi)收5°，內(nèi)旋5°，外旋10°，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈90°，后伸15°，外展60°，內(nèi)收15°，內(nèi)旋5°，外旋10°，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，雙膝、雙踝及雙足各趾活動(dòng)感覺(jué)可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。三、輔助檢查

生化系列：總膽固醇6.68mmol/L（2.8-5.2）心電圖，胸片，心臟彩超，下肢靜脈彩超：未見(jiàn)明顯異常下肢動(dòng)脈彩超：下肢動(dòng)脈硬化，血管內(nèi)膜增厚，斑塊形成。五、治療及護(hù)理

1、手術(shù)治療患者于2016年10月31日在腰硬+全麻下行左髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。2、術(shù)后治療

（1）常規(guī)抗炎、消腫、止痛、保護(hù)胃粘膜、預(yù)防血栓等治療。

（2）持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)及面罩吸氧5升/分。五、治療及護(hù)理

3、術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮。床上活動(dòng)時(shí)避免活動(dòng)幅度較大，禁止按摩患肢。2）加強(qiáng)觀察①血管通暢度：觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、色澤、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度以判斷術(shù)后血管通暢程度。②有無(wú)出血傾向。六、病情變化

患者于2016.11.7訴聲音嘶啞，咽痛。查耳鼻喉內(nèi)窺鏡報(bào)告單示：咽喉部粘膜慢性充血，舌根淋巴濾泡增生，會(huì)厭形態(tài)正常，邊緣光滑，抬舉可，右側(cè)室?guī)д衬儯t腫，雙側(cè)披裂運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)聲帶光滑，運(yùn)動(dòng)可，閉合可，雙側(cè)梨狀窩粘膜光滑，未見(jiàn)異常新生物。鏡檢診斷：室?guī)儯ㄓ遥?。建議2小時(shí)內(nèi)禁食水。耳鼻喉會(huì)診建議霧化2/日?？股厮幬镏委?。八、護(hù)理措施

1、舒適度的改變：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及咽喉腫痛有關(guān)（1）評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、給予止痛；（2）向患者及其家屬講解疼痛相關(guān)知識(shí)，使其了解疼痛問(wèn)題的重要性；（3）告知患者疼痛時(shí)勿忍著，及時(shí)通知當(dāng)班的醫(yī)務(wù)人員；（4）給予及時(shí)正確的疼痛評(píng)估，采用適當(dāng)?shù)闹雇创胧蝗巛p度疼痛可根據(jù)病情給予冰敷，抬高患肢及心理護(hù)理；重度時(shí)及時(shí)給予止痛藥物。八、護(hù)理措施2、焦慮：與工作中斷和顧慮肢體恢復(fù)不良等因素有關(guān)（1）.耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，理解、同情病人感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素。（2）.對(duì)病人提出的問(wèn)題（如手術(shù)、治療效果、疾病預(yù)后等）給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其能積極配合治療。（3）.爭(zhēng)取病人家屬、朋友、工作單位及社會(huì)有關(guān)方面的理解和支持.

（4）.幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用松弛療法如按摩、聽(tīng)音樂(lè)等（5）.為病人創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境，限制病人與具有焦慮情緒的病人及親友接觸。（6）.對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。（7）.利用護(hù)理手段給病人身心方面良好的照顧，從而使焦慮程度減輕。八、護(hù)理措施3、軀體移動(dòng)障礙：與患肢疼痛及需要臥床有關(guān)（1）協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等；（2）移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷；（3）指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人做力所能及的自理活動(dòng)；（4）指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。八、護(hù)理措施5.潛在并發(fā)癥：

A、下肢深靜脈血栓形成

①功能鍛煉，長(zhǎng)期臥床的病人，定期翻身拍背、深呼吸、咳痰；增加主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

②下肢充氣加壓泵的使用，指導(dǎo)彈力襪的使用；

③保護(hù)血管避免反復(fù)穿刺預(yù)防靜脈管壁受損；

④飲食指導(dǎo)，給予高纖維的低脂飲食；保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高；

⑤遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉治療，并定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能；

⑥早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，早期治療。八、護(hù)理措施B、預(yù)防假體脫位

①術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練中避免不適當(dāng)?shù)陌釀?dòng)（如過(guò)度屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋，或伸直位內(nèi)收外旋）及不良活動(dòng)，術(shù)后兩周內(nèi)盡量減少髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可穿“丁”字鞋,保持外展中立位；

②術(shù)后六周內(nèi)患者的活動(dòng)范圍指導(dǎo)應(yīng)限于日常的輕微活動(dòng)，屈曲不要超過(guò)90度，不能盤(pán)腿、過(guò)度后伸等；

③合理功能鍛煉，術(shù)后一般不宜久坐，術(shù)后六周~八周病人以躺、站或行走為主，坐的時(shí)間盡量縮短，每天可坐4~6次，每次半小時(shí)，保持髖關(guān)節(jié)屈曲不大于90度，避免坐矮凳或矮沙發(fā)，嚴(yán)禁極度前屈前傾身體或交叉雙腿。

④翻身時(shí)應(yīng)有人保護(hù)維持兩腿分開(kāi)，在大腿間安放夾枕，絕對(duì)避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋；

⑤合理安排飲食，注意保暖，預(yù)防感冒，避免感染。八、護(hù)理措施C、便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1定時(shí)排便，注意便意，多飲水，食用富含纖維的食物；2在早