重癥醫(yī)學科曲折中前進

——重癥醫(yī)學科之不良事件分析曲折中前進螺旋式上升

定義

在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。2016年醫(yī)療不良事件分級、分類44%33%19%4%分類：病房診治

分類：醫(yī)患溝通

找出問題消除隱患

提高質(zhì)量保障安全PDCA循環(huán)的4個階段、8個步驟PDCA-找問題輔助診查與其它醫(yī)患溝通病房診治涉及其它多個科室涉及儀器設備校驗與調(diào)試涉及醫(yī)患、護患、醫(yī)護、科室之間，問題分散家屬專業(yè)知識匱乏、期望值高，提升難度大社會醫(yī)療大環(huán)境影響僅涉及本科醫(yī)護人員，容易管理處理不到位，后果嚴重經(jīng)過培訓學習，可以改進提高

規(guī)范置管后無定期評價缺乏并發(fā)癥應急預案置管指征不規(guī)范患者解剖變異關節(jié)僵硬、血管硬化躁動不配合護理責任心不夠觀察不仔細理論知識不足醫(yī)生反復穿刺皮膚肌肉松弛操作技術不熟練并發(fā)癥認識不夠溝通不及時對并發(fā)癥認識不足理論知識不足PDCA-找原因中心靜脈置管原因分析

規(guī)范置管后無定期評價缺乏并發(fā)癥應急預案置管指征不規(guī)范患者解剖變異關節(jié)僵硬、血管硬化躁動不配合護理責任心不夠觀察不仔細理論知識不足醫(yī)生反復穿刺皮膚肌肉松弛操作技術不熟練并發(fā)癥認識不夠溝通不及時對并發(fā)癥認識不足理論知識不足PDCA-找要因中心靜脈置管原因分析

檢查：1、專人登記所有深靜脈置管的病人的置管日期及術者2、科主任，護士長定期查看深靜脈置管后的護理等情況3、定期考核PDPDCA-4個階段

理論水平欠缺10技術操作不熟練10

對疾病的危險性認識不足9缺乏并發(fā)癥的應急預案4心存顧慮，不敢擔當6社會大環(huán)境差10起搏電極種類單一、庫存不足5

頭腦風暴

回顧開展起搏器安裝中存在的問題

臨時起搏器置入術PD

夢想就在前方行動永遠在路上

引進新技術—開展了超聲引導下中心靜脈穿刺置管術

熟練掌握臨時起搏器安裝及應用臨時心臟起搏器植入適應癥1、心臟停搏。2、有癥狀的心動過緩：竇緩伴低血壓、二度I型AVB伴低血壓，對阿托品治療無反應。

3、雙束支傳導阻滯：BBB或RBBB伴LAHB/LPHB。4、二度II型AVB，III度AVB。5、新出現(xiàn)的雙束支傳導阻滯伴一度AVB。6、不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，RR間期大于2秒，藥物治療無效。

中心靜脈置管術

適應證：1.體外循環(huán)下各種心血管手術。2.估計術中將出現(xiàn)血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術。3.嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。4.需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。5.經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器。6.持續(xù)性血液濾過。禁忌證1、血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。2、局部皮膚感染者應另選穿刺部位；絕對禁忌證穿刺靜脈局部感染、血栓形成。相對禁忌證：凝血功能障礙。注意事項①嚴格無菌技術操作。②保持靜脈導管通暢，每次測壓所流入導管的血液應沖洗干凈。③血管收縮藥物可導致假性靜脈壓升高，因此，測壓前暫停使用。④若壓力波形不能順出時，可以變動導管的位置。⑤拔管時，應用注射器抽吸，以防尖端有附著的血栓脫落形成栓塞。中心靜脈穿刺置管術并發(fā)癥（與留置導管有關的并發(fā)癥）：1．感染：皮膚未經(jīng)嚴格消毒、無嚴格無菌操作；2．心律失常：導管插入過深，其頂端會進入右房或右室，對心肌造成機械性刺激而誘發(fā)心律失常；3．血管損傷：導管的硬度、導管頂端在血管腔內(nèi)的位置及穿刺部位是影響血管損傷的重要因素。左頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈內(nèi)的導管容易引起血管破裂；4．空氣拴塞：導管連接不緊密或?qū)Ч艹烦笤斐煽諝馑┤闹饕颉？勺尣∪俗髠?cè)臥位，用導管將氣泡從右室抽出；5．血栓形成：僅占3%血栓的發(fā)生率與導管留置的時間有關。（為預防肝素鹽水沖管）中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥應急預案一、誤穿動脈：a.立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血氣胸。二、血胸、血氣胸、水胸、乳糜胸：處理：胸膜腔穿刺置管閉式引流術三、氣栓：a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)d.高壓氧治療四、心包填塞：a.立即中止經(jīng)深靜脈導管輸注b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經(jīng)導管吸出的液體少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓五、感染

血培養(yǎng)積極抗感染32下圖是檢驗科針對病人流失情況做的魚骨圖分析患者醫(yī)療