核技術(shù)利用建設(shè)項目（項目名稱）環(huán)境影響報告表（項目建設(shè)單位全名稱并蓋章）

年月環(huán)境保護(hù)部監(jiān)制核技術(shù)利用建設(shè)項目（項目名稱）

環(huán)境影響報告表建設(shè)單位名稱：建設(shè)單位法人代表（簽名或簽章）：通訊地址：郵政編碼： 聯(lián)系人：電子郵箱： 聯(lián)系電話:

項目名稱:評價單位（蓋公章）：法人代表（簽章）：環(huán)評項目負(fù)責(zé)人:編制人員情況姓名職稱證書編號負(fù)責(zé)章節(jié)簽名

建設(shè)項目名稱建設(shè)單位法人代表聯(lián)系人聯(lián)系電話注冊地址項目建設(shè)地點立項審批部門批準(zhǔn)文號建設(shè)項目總投資（萬元）項目環(huán)保投資（萬元）投資比例（環(huán)保投資/總投資）項目性質(zhì)口新建口改建口擴(kuò)建口其它占地面積（m2）應(yīng)用類型放射源口銷售□I類口11類口111類口0類口▽類口使用□I類（醫(yī)療使用）口11類口111類口0類口▽類非密封放射性物質(zhì)口生產(chǎn)口制備PET用放射性藥物口銷售/口使用口乙口丙射線裝置口生產(chǎn)□II類口111類口銷售□II類口111類口使用□I類口111類其他項目概述（1.簡要介紹建設(shè)單位情況、項目建設(shè)規(guī)模、目的和任務(wù)的由來等；2.說明項目周邊保護(hù)目標(biāo)以及場址選址等情況，附項目所在地的區(qū)域圖、項目周邊關(guān)系圖；3.改、擴(kuò)建項目說明原有核技術(shù)利用項目許可情況，附原有項目輻射安全許可證等文件。）表3非密封放射性物質(zhì)序號核素名稱理化性質(zhì)活動種類實際日最大操作量（Bq）日等效最大操作量（Bq）年最大用量（Bq）用途操作方式4注：日等效最大操作量和操作方式見《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）。

（一）加速器：包括醫(yī)用、工農(nóng)業(yè)、科研、教學(xué)等用途的各種類型加速器序號名稱類別數(shù)量型號加速粒子最大能量（MeV）額定電流（mA）/劑量率（Gy/h）用途（二） X射線機(jī)，包括工業(yè)探傷、醫(yī)用診斷和治療、分析等用途序號名稱類別數(shù)量型號最大官電壓（kV）最大官電流（mA）用途（三）中子發(fā)生器，包括中子管，但不包括放射性中子源序號名稱類別數(shù)量型號最大官電壓（kV）最大靶電流（uA）中子強(qiáng)度（n/s）用途工作場所氚活度（Bq）表5廢棄物（重點是放射性廢棄物）2.含有放射性的廢物要注明，其排放濃度、年排放總量分別用比活度（Bq/L或Bq/kg或Bq/m3）和活度（Bq）。表6評價依據(jù)法規(guī)文件技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)其他評價范圍保護(hù)目標(biāo)（給出保護(hù)目標(biāo)的名稱、規(guī)模和人口分布情況，并說明各保護(hù)目標(biāo)與建設(shè)項目的關(guān)系，包括方位、距離等情況。）評價標(biāo)準(zhǔn)（給出國家標(biāo)準(zhǔn)及本項目的輻射輻射工作人員和公眾的輻射劑量約束值，工作場所表面污染控制水平、污染物濃度/比活度、劑量率等控制水平。當(dāng)項目涉及非放射性環(huán)境影響的應(yīng)列出相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。）環(huán)境質(zhì)量和輻射現(xiàn)狀（評價范圍內(nèi)的環(huán)境質(zhì)量和輻射水平現(xiàn)狀。主要包括：1.項目地理和場所位置（附圖）；2.環(huán)境現(xiàn)狀評價的對象、監(jiān)測因子和監(jiān)測點位；3.描述監(jiān)測方案、質(zhì)量保證措施、監(jiān)測結(jié)果等內(nèi)容；4.對環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果的評價。）工程設(shè)備和工藝分析（描述項目所含設(shè)備組成及工作方式，項目的工作原理及工藝流程，詳述工藝流程中涉及污染物排放的環(huán)節(jié)，敘述并圖示項目涉及的人流和物流的路徑規(guī)劃，對有三廢排放或可能有放射性潛在影響的工作流程要重點闡述；改、擴(kuò)建項目要對原有工藝不足及改進(jìn)情況進(jìn)行分析。）污染源項描述（識別和分析環(huán)境影響因子，并給出可能對環(huán)境影響的源項（放射性的和非放射性的）相關(guān)數(shù)據(jù)，包括外照射源的強(qiáng)度，三廢的組成、活度/活度濃度及產(chǎn)生量等。）項目安全設(shè)施（描述項目工作場所布局、分區(qū)原則和區(qū)域劃分情況，給出項目工作場所輻射防護(hù)屏蔽設(shè)計并附場所平面和剖面布局圖，描述場所設(shè)置的輻射安全和防護(hù)、環(huán)保相關(guān)設(shè)施及其功能，對非密封放射性物質(zhì)工作場所和項目可能產(chǎn)生感生放射性氣體的場所還應(yīng)該敘述工作區(qū)域的氣流組織，衛(wèi)生通過間及其防止或清除污染措施的設(shè)置或設(shè)計，并標(biāo)于平面布局圖上。）三廢的治理（三廢治理的設(shè)施、方案、預(yù)期效果；有廢舊放射源的給出處理方案。）建設(shè)階段對環(huán)境的影響運行階段對環(huán)境的影響（對項目運行致工作人員和項目周圍關(guān)注點造成的輻射影響進(jìn)行分析和評估。主要包括：1.分析建設(shè)項目對周圍公眾產(chǎn)生的輻射影響，估算項目周圍主要關(guān)注點的輻射水平，給出計算方法的依據(jù)、計算公式、參數(shù)以及必要的示意圖；2.估算項目運行對輻射工作人員和周圍公眾產(chǎn)生的附加劑量，給出計算模式和參數(shù)；3.分析采取三廢治理措施后放射性固體廢物和流出物對環(huán)境的影響。）事故影響分析（分析項目運行中可能發(fā)生的輻射事故，并說明預(yù)防措施。）輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置（簡要敘述機(jī)構(gòu)的設(shè)置、人員配備與職能、輻射工作人員及關(guān)鍵崗位注冊核安全工程師配備情況或計劃。）輻射安全管理規(guī)章制度（主要簡述并分析項目運行的有關(guān)輻射安全規(guī)章制度名錄，包括輻射防護(hù)制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)、人員培訓(xùn)制度、三廢處理等；對于改、擴(kuò)建項目，還應(yīng)說明規(guī)章制度的執(zhí)行與落實情況，并評價各項規(guī)章制度的可行性。）輻射監(jiān)測（敘述項目正常運行的輻射監(jiān)測方案，監(jiān)測儀器情況。輻射監(jiān)測主要包括環(huán)境監(jiān)測、場所監(jiān)測以及個人劑量監(jiān)測；對改、擴(kuò)建項目，