臨床藥師專業(yè)定位與培育的思索吳永佩中華醫(yī)院管理學會2005年4月16日·杭州11.醫(yī)院藥學發(fā)展前景大好衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學干脆相關(guān)幾個法規(guī)性文件《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2001年1月頒布《處方管理方法（試行）》2004年8月頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》2004年8月發(fā)布2尚在起草制定的有關(guān)法規(guī)規(guī)定藥師法今年啟動制定《促進合理用藥管理方法》（暫定名）編寫GPPGDP修訂《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》去掉“暫行”兩字啟動兩個全國抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)臨床用藥監(jiān)測網(wǎng)：最終二級以上醫(yī)院都要參與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)3《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》是個好文件《暫行規(guī)定》是建國以來有關(guān)醫(yī)院藥學最重要的法規(guī)性文件闡明白醫(yī)院藥學的定位：以病人為中心、面對臨床與病人、參與臨床用藥、滿足患者防治須要的優(yōu)質(zhì)藥品、維護病人用藥利益4其次條：以服務病人為中心以臨床藥學為基礎促進臨床科學第十條：建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，供應藥學技術(shù)服務，提高醫(yī)療質(zhì)量第十七條：逐步建立臨床藥師制5《暫行規(guī)定》明確了醫(yī)院藥學的發(fā)展方向規(guī)定醫(yī)院藥學工作模式要轉(zhuǎn)變以藥品供應為中心以病人為中心醫(yī)院藥學工作主體要轉(zhuǎn)移從以藥劑（調(diào)劑、供應、制劑）為主體以臨床藥學為主體6臨床藥學是醫(yī)院藥學工作的核心??促進合理用藥又是臨床藥學工作的重點、給病人用好藥是藥師的根本職責??提出：合理用藥工作要重視實踐??參與臨床藥物治療是藥學技術(shù)服務的最重要組成部分??藥學服務核心——是藥學技術(shù)服務調(diào)劑工作從窗口發(fā)藥服務型藥學技術(shù)服務轉(zhuǎn)變調(diào)劑工作中的用藥交待與指導是參與藥物治療的一種形式也是藥學技術(shù)服務的重要內(nèi)容是門診藥師最重要責任之一7修訂《暫行規(guī)定》去掉“暫行”兩字明確藥學保?。≒harmaceuticalcare）概念進一步加強與明確藥事管理委員會作用加強藥師作用的發(fā)揮進一步明確醫(yī)院藥學在醫(yī)療機構(gòu)地位；臨床藥師地位、職責與作用促進合理用藥：平安、有效、經(jīng)濟用藥管理力度突出人性化、個體化服務的規(guī)定進一步明確靜脈用藥混合調(diào)配方向明確各級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責82.統(tǒng)一相識明確臨床藥師的專業(yè)定位改革形勢的發(fā)展醫(yī)院藥學：經(jīng)濟地位技術(shù)服務地位暫行規(guī)定》等三個文件的發(fā)布與實施要求藥師學問的提升與學問結(jié)構(gòu)的改善轉(zhuǎn)變理念提高與統(tǒng)一相識走出思想障礙9思想障礙一：只強調(diào)領(lǐng)導不重視與重醫(yī)輕藥確存在這種現(xiàn)象但這一現(xiàn)象正在改善改進取得藥師價值與社會認同的關(guān)鍵是“自己”??不能只要政策、要規(guī)定的多??藥師觀念的轉(zhuǎn)變??刻苦努力提高技術(shù)能在技術(shù)上“發(fā)揮作用”??敢于去臨床敢于提出用藥看法??“自己給自己樹立形象”是最牢靠的方法有的牢騷不少但缺乏自檢、本身欠努力10思想障礙二：“指導臨床用藥”此提法不妥此提法把藥師嚇回去了不敢去臨床也成了可以不去臨床借口有的醫(yī)師也不會接受整體講：目前專科醫(yī)師用藥閱歷比藥師多藥師需學問準備現(xiàn)階段要向?qū)？茖W習臨床用藥藥師缺乏醫(yī)學學問和干脆面對病人的用藥閱歷藥師只是對病人實施臨床藥物治療團隊中的一員是運用本專業(yè)學問參與藥物治療恒久不是指導者而是合作者11思想障礙三：藥師定期參與查房、會診就是臨床藥師參與查房、會診、病歷探討≠臨床藥師相識偏差須訂正仍以“指導者”的身份出現(xiàn)是臨床藥師工作內(nèi)容之一臨床藥師參與臨床用藥要常?；唑腰c水式不行行參與查房等是參與臨床用藥日常工作之一要以“一般臨床藥師”身份參與藥物治療12思想障礙四：誰來擔當臨床藥師是藥師還是醫(yī)師？思想障礙五：專科臨床藥師歸誰領(lǐng)導是臨床?？七€是藥學部門臨床藥師屬臨床藥學臨床藥學屬藥學學科范圍臨床藥師是藥師中的一員是藥學專業(yè)二級學科中的成員脫離藥學部門方向必走偏藥學部門要給臨床藥師供應技術(shù)與行政支持13明確專業(yè)定位有利臨床藥師制正確發(fā)展有利臨床藥師成長現(xiàn)階段臨床藥師應做什么工作參與臨床藥物治療幫醫(yī)師選藥用藥是團隊的一員不主見稱“醫(yī)師助手”治療方案設計參與日常查房、會診、病歷探討提出用藥看法審核醫(yī)師醫(yī)囑或處方調(diào)整用藥看法查閱資料供應明確、牢靠、清晰的用藥信息與詢問服務宣揚合理用藥：醫(yī)師、護士、病人、民眾向病人交待正確用藥與平安用藥指導14臨床藥師工作的特點與臨床、藥物、診斷、合理臨床用藥、藥物信息緊密相連突出其“臨床性”、“實踐性”與“應用型”闡明白臨床藥學是“應用性學科”是探討與實踐科學的臨床用藥學科強調(diào)要重視臨床用藥總結(jié)與閱歷的累積15明確了臨床藥學工作主要“三個組成部門”：參與臨床用藥——臨床藥師藥學信息與詢問服務適度主動開展藥學科研——提高臨床用藥水平促進學科發(fā)展現(xiàn)階段要特殊強調(diào)突出臨床用藥、適度開展用藥探討為一線藥師供應技術(shù)支持參與臨床用藥目的：促進合理用藥提高藥物治療水平維護病人用藥利益163.培育臨床藥師是當務之急醫(yī)院迫切須要臨床藥師是科技進步醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求促進合理用藥須要滿足民眾保健意識增加須要不但要求有藥可用而且用得合理172002年12月對臨床藥師需求狀況調(diào)查調(diào)查方案：共設計6個調(diào)查表分別對7個?。ㄊ校?41所醫(yī)院（回收125所回收率88.65%）調(diào)查對象：藥師、醫(yī)師、護師、院長、醫(yī)務到處長、門診部主任和患者等進行問卷調(diào)查回收率：發(fā)表7513份回收6766份合格表5927份合格回收率78.89%其中：藥師1048名、醫(yī)師1658名、護師1535名、院領(lǐng)導及管理層419名18問卷調(diào)查顯示建立臨床藥師制藥師參與臨床藥物治療

有意義和很有意義者：

醫(yī)師96.37%

護師98.30%

醫(yī)院管理者99.28%對藥師參與臨床藥物治療表示歡迎和特殊歡迎者

醫(yī)師94.03%

護師98.04%19向管理者和藥師問卷調(diào)查以下問題：管理者藥師??藥學部門存在的主要問題臨床藥學和藥學服務滯后85.37%??開展臨床藥學工作是醫(yī)院藥師的發(fā)展方向85.61%82.79%??開展臨床藥學工作須要和很須要99.76%??建立臨床藥師制須要和很須要96.84%98.38%??支持醫(yī)院建立臨床藥師制99.51%20調(diào)查小結(jié)：從調(diào)查顯示：醫(yī)務人員與領(lǐng)導層都須要醫(yī)院藥學和藥師的技術(shù)支持更須要臨床藥師參與歡迎參與臨床用藥但目前學問結(jié)構(gòu)有缺陷學問與技能尚未準備好藥學界和藥師要奮斗要提升技術(shù)藥師發(fā)展的方向是臨床藥師醫(yī)院形勢也須要藥學部門轉(zhuǎn)型須要藥師轉(zhuǎn)變職能21國外藥學教化發(fā)展狀況藥學教化模式化學模式→生物醫(yī)學模式(60年頭)→生物?心理?社會醫(yī)學模式(70年頭中期)60年頭起先設置“臨床藥學專業(yè)”培育臨床藥師22以美國藥學教化為例1957年起先實行Pharm.D.教化課程1974年對“臨床藥學專業(yè)”教化大綱規(guī)定：必需在臨床實習1500小時1997年7月14日美國藥學教化委員會確定：2000年6月1日起全面實施Pharm.D.教化2005年后停止其他藥學教化23國外醫(yī)院藥學發(fā)展狀況藥師從業(yè)主體：醫(yī)療機構(gòu)、社會藥店核心是臨床藥師在醫(yī)院藥師中已有＞60％接受過Pharm.D.教化取得藥學碩士或博士學位藥師工作的核心：參與臨床用藥藥學信息與詢問服務是藥物應用型人才24我國藥學教化與醫(yī)院藥學的不足藥學教化缺陷重生產(chǎn)型人才培育輕藥物應用型人才培育無臨床藥學專業(yè)教化模式：化學模式25醫(yī)院藥學缺陷重藥劑工作輕臨床藥學臨床藥學工作中重試驗室及TDM輕臨床用藥以往一講臨床藥學必講TDM但TDM開展并不志向26據(jù)我們調(diào)查：??121所二級以上醫(yī)院TDM開展狀況：常常21.95%、間或26.13%、未開展51.92%??品種：≤2種43.3%、3-4種24.4%≥5種5%實際尚有“水份”??十年來8種期刊1091篇TDM文獻分析探討方法學和藥動學的多探討TDM質(zhì)量限制的少合格率約66%制定個體化給藥方案的少＜9%正確說明TDM結(jié)果少：病理生理、藥動學變更、血藥濃度與藥效關(guān)系27形勢特殊嚴峻擺在醫(yī)院藥學面前有兩條路：抓住機遇更新觀念加速轉(zhuǎn)型被壓垮——淘汰萎縮邊緣化、買賣一點藥品醫(yī)療工作中的四大技術(shù)系統(tǒng)??醫(yī)、護、技不行能被淘汰——必定發(fā)展??最不確定的因素是醫(yī)院藥學和藥師制劑萎縮、退出選購 供應社會化經(jīng)濟地位下降迎接挑戰(zhàn)抓住機遇奮起抗爭開創(chuàng)新的天地——尋求新的發(fā)展28為此醫(yī)院藥學部門工作必需轉(zhuǎn)型藥師觀念與職責必需轉(zhuǎn)變適應形勢發(fā)展需求??科技進步醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展人們對健康更為重視對藥學服務要求提升??國家對藥師職能重新定位??藥學人員對自身命運的重新思索??藥學界對醫(yī)院藥學前途的重新設計29誰來擔當臨床藥師是藥師還是醫(yī)師？應是藥師：顧名思義就是藥師其特點是“臨床”和“藥師”缺一不行??臨床藥師就是要求藥師進入(去)臨床運用藥學專業(yè)學問參與臨床用藥促進藥物合理應用??藥師參與臨床用藥不是轉(zhuǎn)變“專業(yè)”只是要補醫(yī)學與醫(yī)療文書學問??是建立醫(yī)、藥、護互補、合作用藥監(jiān)督機制須要促進合理用藥須要30假如是臨床醫(yī)師??臨床藥師特點中缺了“藥師”而成了“臨床醫(yī)師”專業(yè)從“臨床藥學”“臨床醫(yī)學”??就沒有必要建立臨床藥師制因現(xiàn)在用藥已是臨床醫(yī)師說了算目的不能實現(xiàn)??是“學科專業(yè)”的轉(zhuǎn)變要駕馭藥學專業(yè)理論與學問如藥劑學與生物藥劑學、藥動學與臨床藥物動力學??假如醫(yī)師學其次藥學專業(yè)從事藥學工作則已屬藥師范疇??不利于醫(yī)、藥、護多學科臨床用藥監(jiān)督機制的建立31藥師能否擔當臨床藥師兩者在校學習的專業(yè)學問與技能差異??藥師—以藥學專業(yè)學問為主學了很少醫(yī)學基礎學問缺:醫(yī)學相關(guān)學問醫(yī)療文書學問??醫(yī)師—以醫(yī)學專業(yè)學問為主學了很少藥物基礎學問缺：藥學專業(yè)學問32關(guān)鍵是畢業(yè)后的實踐??藥師:脫離臨床每天忙于事務對藥物和藥物治療學問提升不快往往是“萬金油”??醫(yī)師:每天在臨床“摸爬滾打”每天在與病人、診斷、藥品、藥物治療打交道通過幾十年實踐與閱歷累積成了本?？漆t(yī)學專家而且往往也是該?？扑幬镏委煂W專家??造成差距緣由：“是實踐臨床實踐”缺乏臨床閱歷與技能及不斷總結(jié)與累積33西方國家臨床藥師制證明藥師有實力擔當參與臨床藥物治療工作??臨床藥師制發(fā)達國家在20世紀60年頭已實行、很成功??臨床藥師對用藥看法有權(quán)威性應駕馭專業(yè)學問??必需實現(xiàn)藥學工作轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職能轉(zhuǎn)變建立臨床藥師崗位參與臨床藥物治療實踐??關(guān)鍵是人才要培育臨床藥師??要?？苹I(yè)化每天專職參與用藥實踐——否則可能仍是“萬金油”34培育臨床藥師途徑一靠高等醫(yī)學學校藥學教化培育人才建立臨床藥學專業(yè)建立類似Pharm.D.教化制度改革藥學教化化學模式→建立生物·心理·社會醫(yī)學模式35二靠在職教化培