臨床科學(xué)合理用血

臨床輸血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程

限制管理

廣州血液中心臨床輸血探討所田兆嵩1臨床合理用血觀點(diǎn)一：臨床輸血能挽救生命臨床輸血存在確定的風(fēng)險(xiǎn)要合理用血，防止“血荒”和“血禍”的發(fā)生嚴(yán)格駕馭輸血適應(yīng)證，不行輕率進(jìn)行輸血2臨床合理用血觀點(diǎn)二：提倡成分輸血成分輸血限制不必要的輸血盡量削減輸血大力提倡自體輸血用藥物替代輸血3臨床合理用血成分輸血有很多優(yōu)點(diǎn)：最主要的優(yōu)點(diǎn)是制品濃度高、療效好、不良反應(yīng)少全血輸注有很多缺點(diǎn)：最主要的缺點(diǎn)是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細(xì)胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等4臨床合理用血全血并不“全”血液離開血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，4℃只能保存紅細(xì)胞，對(duì)其他成分無保存作用5臨床合理用血各成分的特點(diǎn)及適應(yīng)證臨床的不合理應(yīng)用6輸血所面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施風(fēng)險(xiǎn)選擇的血液不適用于患者；出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)或經(jīng)血傳播的疾??；因無同型血輸注而延誤治療，導(dǎo)致患者死亡。7輸血所面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施過程限制措施制訂并執(zhí)行《臨床輸血管理制度》；《緊急非同型血液輸注管理程序》或《急診輸血管理制度》；《Rh(D)陰性等稀有血型患者輸血管理規(guī)程》或《制度》；科學(xué)合理地選擇血液制品；正確填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》；輸血前告知談話并簽定《輸血治療同意書》。8《臨床輸血管理制度》要點(diǎn)申請(qǐng)預(yù)約時(shí)間申請(qǐng)用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師簽名，連同血標(biāo)本于至少預(yù)定輸血日期前1天送血庫(kù)；凡申請(qǐng)少量血（50mL或100mL），大量血（超過2000mL），保存期短（7天內(nèi)）的血，特殊血液成分（如Rh陰性血或冰凍紅細(xì)胞）至少于輸血前2~3天送交申請(qǐng)單，以便向血站預(yù)約（急診例外）。9《臨床輸血管理制度》要點(diǎn)書寫輸血申請(qǐng)單要求：輸血申請(qǐng)單應(yīng)填寫完整，字跡易辨別，凡資料不全，特殊是缺乏輸血史，已婚女患者缺乏妊娠史或無上級(jí)醫(yī)師簽字的申請(qǐng)單應(yīng)退回臨床科室補(bǔ)上，不得遷就；10《臨床輸血管理制度》要點(diǎn)臨床上一次用血或備血超過2000mL時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)；對(duì)1名患者一次申請(qǐng)輸用全血1000mL或1名患者當(dāng)日累計(jì)用血量超過2000mL（主要指全血和紅細(xì)胞），再須要輸血建議也要履行報(bào)批手續(xù)。11《臨床輸血管理制度》要點(diǎn)發(fā)熱患者須要輸血時(shí)應(yīng)將體溫降至38℃以下方能輸血，緣由是防止發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)引起過高熱，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；12《急診輸血管理制度》要點(diǎn)急診輸血管理：當(dāng)處理一批創(chuàng)傷患者時(shí)應(yīng)指定1名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請(qǐng)并與血庫(kù)聯(lián)絡(luò)。每位患者的血標(biāo)本及申請(qǐng)單應(yīng)有唯一性編號(hào)。在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了另外1份針對(duì)同一名患者的輸血申請(qǐng)單，應(yīng)運(yùn)用與第一份申請(qǐng)單和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識(shí)編號(hào)；13《急診輸血管理制度》要點(diǎn)急診輸血時(shí)應(yīng)盡快將《輸血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本送血庫(kù)，并在申請(qǐng)單右上方標(biāo)明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請(qǐng)用血；血庫(kù)在接到申請(qǐng)單及血標(biāo)本后，如病情火急且又不知患者血型狀況下，應(yīng)在10分鐘之內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型紅細(xì)胞（O型紅細(xì)胞必需正反定型相符），并在血袋上標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血試驗(yàn)。14《急診輸血管理制度》要點(diǎn)在未知患者Rh(D)血型的狀況下，對(duì)于有生育實(shí)力的女性（包括女童）不輕易發(fā)給Rh(D)陽(yáng)性O(shè)型紅細(xì)胞；15《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點(diǎn)擇期手術(shù)或平診Rh(D)陰性患者須要輸血時(shí)，要求提前3天申請(qǐng)并向血站預(yù)約，盡可能輸注Rh(D)陰性血?；颊邽镽h(D)陰性，沒有檢測(cè)到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時(shí)，男性患者及無生育實(shí)力的婦女可輸Rh(D)陽(yáng)性血。有生育實(shí)力的婦女（包括女童），應(yīng)輸注Rh(D)陰性血；16假如Rh（D）陰性患者產(chǎn)生了抗-D，血庫(kù)做抗體篩選時(shí)就會(huì)發(fā)覺，此時(shí)再找Rh（D）陰性血即可?！禦h(D)陰性患者輸血管理制度》

要點(diǎn)17《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點(diǎn)Rh(D)陰性紅細(xì)胞在4℃條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避開奢侈可輸給Rh(D)陽(yáng)性患者，無任何風(fēng)險(xiǎn)。血漿亦可！18采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施風(fēng)險(xiǎn)未細(xì)致核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人）；采錯(cuò)血標(biāo)本（一位護(hù)士同時(shí)采集兩位或兩位以上患者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中）；采血標(biāo)本的方法錯(cuò)誤（從輸液管中干脆獲得血標(biāo)本，標(biāo)本被嚴(yán)峻稀釋）。19采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施血標(biāo)本量少、溶血；血標(biāo)本的標(biāo)簽?zāi)：磺?，信息過于簡(jiǎn)潔，貼錯(cuò)等；非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本有風(fēng)險(xiǎn)（某醫(yī)院曾發(fā)生血標(biāo)本在送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯(cuò)血的教訓(xùn)）。20采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施過程限制措施制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本的采集與送檢管理制度》；防止血標(biāo)本張冠李戴的最有效的方法是給每位患者配戴腕環(huán)或腕帶（腕帶上有患者重要信息）；21采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施采集血標(biāo)本時(shí)呼喊患者姓名、核對(duì)床號(hào)和床頭卡不足為據(jù)。國(guó)外強(qiáng)調(diào)核對(duì)患者誕生日期（輸血申請(qǐng)單上有誕生日期這一項(xiàng)，而不是年齡）；一次只能采集一個(gè)病人血標(biāo)本；采血后必需在離開床邊之前在試管上貼上標(biāo)簽。22采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施血庫(kù)要做到血標(biāo)本八不收：血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫不清、信息過于簡(jiǎn)潔（例如只有患者的姓）不收；血標(biāo)本申請(qǐng)單所填項(xiàng)目不符不收；血標(biāo)本量少于3mL不收；血標(biāo)本被稀釋不收（從輸液管中獲得血標(biāo)本應(yīng)以生理鹽水沖注，并將先抽取的5mL血液棄去）。23采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施血標(biāo)本溶血不收用肝素治療者的血標(biāo)本未用魚精蛋白對(duì)抗使之凝合不收非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本不收用右旋糖酐等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說明不收（如已標(biāo)記說明應(yīng)將細(xì)胞洗滌）。24采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施過程限制措施制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本的采集與送檢管理制度》；制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《工作環(huán)節(jié)交接制度》；患者需反復(fù)輸血不必每天采集血標(biāo)本，但應(yīng)每隔3天進(jìn)行一次抗體篩選，隨時(shí)了解是否有新的不規(guī)則抗體產(chǎn)生；假如患者最近的紅細(xì)胞輸注發(fā)生于24小時(shí)之前，現(xiàn)在又要輸注紅細(xì)胞，最好重新采集一份血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。25采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施國(guó)外認(rèn)為抗體篩選是檢測(cè)紅細(xì)胞不規(guī)則抗體最牢靠、最敏感的方法。不做抗體篩選試驗(yàn)，只做交叉配血是不允許的；26書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施血液要做到八不發(fā)：標(biāo)簽破損，字跡不清不發(fā)；血袋有破損、漏血不發(fā)；血液中有明顯凝塊不發(fā)；血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā)；27書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā)；紅細(xì)胞未搖動(dòng)時(shí)，添加液層與紅細(xì)胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā)；紅細(xì)胞呈紫紅色不發(fā)；血液超過保存期不發(fā)。28護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施風(fēng)險(xiǎn)未細(xì)致核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人）；拿錯(cuò)血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者須要輸血時(shí)）；血液在室溫下放置太久，導(dǎo)致細(xì)菌污染或某些成分丟失功能。29護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施血液成分的輸注方法不當(dāng)，使其療效大為降低；出現(xiàn)嚴(yán)峻輸血不良反應(yīng)。30護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及限制措施過程限制措施制訂并執(zhí)行《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》或（血液輸注與護(hù)理管理程序）；加強(qiáng)輸血患者的監(jiān)測(cè)，細(xì)致做好護(hù)理記錄。31《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》

要點(diǎn)做到：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋及血液顏色，精確無誤方可輸血；輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到床旁核對(duì)患者資料，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。32《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》

要點(diǎn)取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。但為了避開血資源的奢侈，若血液離開冰箱未超過30分鐘，血袋未被打開過或無任何溶血現(xiàn)象，將血袋垂直放置于冰箱一角靜觀24小時(shí)無異樣，可退回血庫(kù)；血庫(kù)標(biāo)明“二次發(fā)出”。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避開猛烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。地塞米松入血可使蛋白變性。33《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》

要點(diǎn)輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血接著輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次；輸血過程應(yīng)先慢后快，再依據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密視察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異樣按《輸血不良反應(yīng)處理制度》處理。34《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》

要點(diǎn)輸血的時(shí)間限制：全血或紅細(xì)胞應(yīng)當(dāng)在離開冰箱后30分鐘內(nèi)起先輸注，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時(shí)間）；血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完；簇新冰凍血漿和冷沉淀溶化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完。35《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》

要點(diǎn)血液加溫問題：一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消退靜脈痙攣。須要加溫